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【关键词】急腹症;诊断;治疗;分析 急腹症为外科常见病之一,以急性腹痛为主要症状,病情重、变化快。其常见病因有以下几类:消化道运动功能障碍;消化道机械性梗阻;腹、盆腔脏器炎症,如急性阑尾炎、急性附件炎;腹腔脏器损伤、破裂或穿孔;腹内脏器缺血与坏死。
1.临床资料
1.1 腹痛。腹痛是急腹症最常见的症状,除急性阑尾炎有转移性右下腹痛的特点之外,其他一般最初腹痛的部位即原发病的部位。
1.2 恶心、呕吐。常在腹痛之后出现,反射性恶心、呕吐常在急腹症早期出现。
1.3 腹胀。可因以下情况引起腹胀:胃肠道积气,胃肠道内容物通过障碍,腹水,腹内炎性渗出液及腹内肿块等。
1.4 排气、排便异常。停止排气、排便提示完全性肠梗阻,停止排气但有少量排便提示不完全性肠梗阻;腹泻、排便次数增多提示肠内或肠外炎症。
1.5 其他伴随症状,包括发热、乏力、食欲减退等。一般急腹症发热在腹痛后出现,早期多不明显。
2.诊断要点
2.1 腹痛。阵发性绞痛表示空腔脏器痉挛或梗阻,如胃肠、胆囊、输尿管病变;持续性腹痛表示腹膜或腹腔内脏器有炎性病变,伴阵发性加重则表示同时伴有梗阻性疾病或血运障碍;刀割样疼痛表示空腔脏器穿孔或急性血性胰腺炎,漏出的消化液刺激腹膜而产生剧痛;钻顶样疼痛见于胆道蛔虫病;烧灼样疼痛多因胃内容物过多刺激胃黏膜所致。
2.2 恶心、呕吐。常常发生在腹痛之后。呕吐物不含胆汁提示幽门梗阻;呕吐发生时间早、反复发作迟且含有粪臭味,提示大肠梗阻;呕吐频繁且不易控制,有暴饮暴食病史,提示急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎。
2.3 排气、排便异常。停止排气、排便提示完全性肠梗阻;停止排气、有少许排便、既往有便秘病史提示不完全性肠梗阻;既往有腹泻、便秘交替史要考虑肠内占位性病变;便鲜血,病变多位于结、直肠;柏油样便,病变多位于上消化道、小肠;便血伴腹痛、腹胀提示肠系膜血管栓塞的可能;便血伴腹部包块提示肠肿瘤、肠套叠的可能;脓血便提示结、直肠炎症或肿瘤的可能。
2.4 体征特点。一般检查:急性病容,表情痛苦;急性弥漫性腹膜炎常表现为固定体位,如侧卧、卷曲;阵发性绞痛病人表现为辗转不安、坐卧不宁;出血性疾病可见皮肤黏膜苍白;肝、胆、胰的炎症、结石、肿瘤等病变可出现皮肤、巩膜黄疸。腹部检查:望诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊。
2.5 血液学检查。
2.5.1 血细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量,有助于诊断出血性疾病,为判断失血量、选择输血和种类提供依据。
2.5.2 白细胞计数:有助于了解机体感染情况和抗感染反应能力。白细胞升高提示机体炎性病变,消化系统、泌尿系统等重要感染时,可见中性粒细胞核左移,极重度感染时中性粒细胞可减少;老年人及衰弱病人白细胞不升高或轻度升高;腹部闭合性或开放性损伤时白细胞也可见升高。
2.5.3 血糖:急性胰腺炎可见血糖暂时升高。
2.5.4 血气分析:可全面了解机体水、电解质及酸碱平衡状态。
2.5.5 血淀粉酶:血淀粉酶水平升高可诊断急性胰腺炎,轻度升高也可见于消化道穿孔、肠缺血、卵巢囊肿扭转。
2.6 尿液、粪便检查:尿液颜色变深或比重升高提示病人轻度脱水,尿呈浓茶色间接说明血胆红素升高;尿胆红素阳性提示存在梗阻性黄疸;镜下血尿或脓尿提示泌尿系统结石或感染;血便:鲜血便提示下消化道出血,柏油样便提示上消化道出血,脓血便多见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠癌。
2.7 影像学检查。腹部X平片:立位腹平片中80%的消化道穿孔病人可见膈下游离气体;远端小肠梗阻可见气液平面,扩张的肠袢在腹中部,呈“阶梯状排列”。B超:对于观察腹腔积液及判断阑尾包裹非常有意义;可以发现膈下积液、肠间积液,对选择治疗有很大帮助。腹部CT:怀疑腹腔实质性脏器病变时。血管造影术:对于肠系膜血管栓塞、消化道出血有诊断意义,同时还可以行相应的血管栓塞治疗。
2.8 腹腔穿刺术。怀疑腹腔内出血、消化道穿孔等病症的病人,可采用腹腔穿刺术协助诊断。抽出不凝血或含有胆汁、胃肠内容物的腹腔积液是诊断的有利证据,也是剖腹探查术的有力指征。
3.治疗方案及原则
3.1 积极采取相关手段明确诊断,急腹症一旦明确需行手术治疗。
3.2 一时难以明确诊断,要密切观察症状、体征变化,动态监测生命体征、血常规及各项生化指标的变化。
3.3 积极对症治疗,抗休克,抗感染,纠正水、电解质紊乱和保持酸碱平衡。
3.4 在观察病情的过程中禁用吗啡类止痛药。
3.5 如发现下列情况,应行剖腹探查术:不能控制的腹腔内出血;疑有肠绞窄、肠坏死、消化道穿孔;对症治疗的动态观察过程中,病情不好转反而加重。
4.讨论
急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外,某些全身性或其他系统的疾病,如:血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。中医学将其分为气滞血瘀、热盛肉腐(热毒极盛)及痞结不通等临床证型。中西医结合医学家认为急腹症包括有:急性腹膜炎与腹腔脓肿、上消化道出血、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎、胆道系统感染与胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、腹部闭合性损伤及子宫外孕等。近数十年来,中西医结合工作者根据中医六腑“以通为用”的基本理论,提出了西医辨病,中医辨证,中西医结合分期分型诊治的原则,对急腹症治疗制定出通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀、清热利湿、利水渗湿、温中散寒、补气养血等非手术方法的治疗法则,同时配合针灸、电针、穴位注射、电兴奋、拔罐、耳针、埋线、按摩及颠簸疗法等多种治疗措施。且正确掌握手术指征,适时采用胃肠减压、西药、输血输液、灌肠等治疗手段,使急腹症的疗效提高。为急腹症之治疗开辟了一个新领域。
(作者单位:辽宁省普兰店市中心医院 116200)
