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【摘要】目的：探讨皮层下动脉硬化性脑病(SAE)的MRI表现、影像学分型与临床的关系。方法：对经颅脑MRI检查的182例SAE患者的临床资料进行回顾性分析。结果：MRI表现为侧脑室前后角、体部周围、半卵圆中心片状或带状的长T1长T2异常信号，其中影像学I型52例、Ⅱ型79例、Ⅲ型51例；治疗后复查43例，15例病灶范围有不同程度的缩小。结论：MRI可清楚显示SAE的病灶的分布及大小，并可对疗效进行初步观察。
【关键词】皮层下动脉硬化性脑病；MRI；诊断；临床
皮层下动脉硬化性脑病(subcortical anteriosclerotic encephalopathy，SAE)又称Binswanger病，是一种以进行性智能障碍为特征的缺血性脑白质病变。MRI检查对其具有高度敏感性，随着MRI检查的普及应用和人群的老龄化，临床发现的病例越来越多。但由于特异性的限制MRI不单独作为SAE的诊断标准，故应结合临床方能对其作出正确诊断。本文总结分析我院近3年经临床证实的182例SAE患者的颅脑MRI检查资料，以提高对本病的认识。
1资料和方法
1.1临床资料 2008年1月至2010年12月，在我院确诊的SAE患者182例，均行颅脑MRI 检查。其中男110例，女72例，年龄53-91岁，平均69.1岁。临床具有典型痴呆者56例。其余均具有不同程度记忆力、计算力、分析判断能力、社会适应能力减退和反应迟钝、感情淡漠、行为异常等表现。头晕、头痛89例。睡眠障碍85例。步态异常和平衡障碍44例。肢体活动障碍35例，感觉障碍34例。大小便失禁15例。病理征阳性33例。有高血压史127例，合并糖尿病65例，高血脂61例。眼底镜检查动脉硬化103例，心电图异常68例，脑电图异常56例。所有病例均给予降血压、抗凝、降血糖、活血化瘀、增加供氧、调节免疫、改善细胞脑功能等中西医结合治疗，3个月后随访症状明显好转77例，好转53例，无明显变化34例，加重18例。
1.2检查设备和方法采用HITACHIAIRIS Ⅱ 0.3T永磁型磁共振扫描仪，头部正交线圈，SE、FSE、FIR序列，层厚7mm，间隔1mm，常规扫横断面T1WI、T2WI、T2FLAIR、矢状面或冠状面T2WI。在T2FLAIR或T2WI上按Goto所推荐的分型标准[1]进行分型，采用病变视觉分级方法Aharon-Peretz J分级和Scheltens(Modifed)分级[2]判断疗效。
2结果
MRI表现：全部病例（100%）均可见双侧脑室前后角周围、侧脑室旁、半卵圆中心等月晕状、条带状或片状的长T1长T2异常信号，大致对称分布，边缘清或不清，无占位效应；病灶于T2FLAIR呈高信号显示最清楚。按Goto所推荐的分型标准：I型52例（28.6%）：病变主要局限于侧脑室前后角周围；Ⅱ型79例（43.4%）：除侧脑室前后角周围，尚见于侧脑室体部，呈条状或带状，半卵圆中心区病灶呈散点状或小片状，但未融合；Ⅲ型51例（28.0%）：病变相互融合成片环绕侧脑室周围及半卵圆中心。所有病例均伴有不同程度的脑室扩大、脑沟、脑池加宽等脑萎缩表现。104例（57.1%）分别在基底节区、半卵圆中心、各脑叶、小脑以及脑干见单发或多发性的腔隙性梗死灶。4例（2.2%）合并脑实质内出血。治疗后3个月以上复查43例，15例病灶有不同程度的缩小或减少，11例病灶范围扩大，17例病灶无明显变化。
3讨论
3.1病因与病理SAE多见于60岁以上老年人，主要的病因是高血压、动脉硬化。其发病机理是由于大脑半球深部主要由皮层长髓支和皮层深穿支供血，二者均为终末动脉，缺乏吻合支，血液供应相对较差。长期高血压、动脉粥样硬化使血管壁增厚、管腔狭窄，导致深部脑白质慢性或亚急性缺血、缺氧，引起弥漫性髓鞘溶解和轴突缺失、胶质增生，再加上小血管周围间隙增宽、多发小囊状白质梗死而造成白质疏松[3,4,6]，轻者仅限于侧脑室前后脚周围，重者遍布放射冠、半卵圆中心等大脑白质，从而产生皮层下功能障碍和神经功能缺失等相应的症状，也关联着腔隙性脑梗死的高发生率[4]。中医学则认为本病归属于“健忘”、“痴呆”、“中风”等范畴，发生以肾虚为本，中风多因气血於瘀滞、瘀血阻络、脉络痹阻所致[5]。本组中高血压患者127例，占69.8%。记忆力、情感和认知功能障碍等是一个渐进的病理过程，因此不同阶段可表现出不同程度的智能减退，痴呆为其特征性的临床表现。
3.2MRI表现与临床的关系SAE颅脑MRI典型表现为双侧脑室前后角周围、侧脑室旁、半卵圆中心等月晕状或带状的对称性长T1长T2信号。I型患者脑白质异常信号仅限于双侧脑室前后角周围，病人无明显症状或有轻度智能减退；本组I型患者52例仅22例有轻度记忆力减退；Ⅱ型病例除侧脑室前后角周围，病灶尚见于侧脑室体部、半卵圆中心，但未融合；患者有中等程度的智能减退：79例Ⅱ型患者中，59例有记忆障碍，55例明显的思维迟钝，语言不清的仅13例，均伴有中等程度以上的脑萎缩。Ⅲ型患者病变相互融合成片环绕侧脑室周围及半卵圆中心，可伴有其它部位的多发性、腔隙性脑梗死或软化灶，病人常有明显的脑萎缩，部分病例并发脑出血；本型51例中均表现明显的智能障碍或痴呆，半数以上合并偏瘫、语言不清、失语或感觉功能障碍。临床症状与影像学分型包括脑萎缩程度呈正相关系，但也有例外。治疗可以虽然使大部分病例症状改善，但大多数病灶不会完全消失。部分病灶可以边缘缩小甚至消失，但一段时间后复查时还会重现。
3.3诊断标准对于SAE的诊断，虽然多数学者赞同影像表现和临床相统一的原则，但痴呆不是诊断的必要条件，为便于本病的早期诊断应该强调的是智能障碍[6]。智能检查采用认知能力甄别检查（CCSE）和社会活动功能查问 (FAQ)或老年性痴呆评定量表（ADAS）评估。根据Bennett[7] 提出的诊断标准：①高血压、动脉硬化病史或中风、糖尿病等高危因素；②进行性智能障碍或痴呆；③CT或MRI检查示脑室周围白质疏松（LA）；再加上④排除皮层性痴呆和其它白质脑病。具备④或①+③、②+③和其它任意一项即为确诊。本组182例均满足此诊断条件。
3.4鉴别诊断 ①非缺血性脑白质病变：中毒性、代谢性、放射性、先天性、感染性脑白质病变各有各的临床特征和影像学表现，结合相应的病史一般不难做出诊断；脑积水时脑脊液透过室管膜向脑实质内渗漏或回吸收障碍导致的脑白质水肿在脑室周围3mm[4]，一般不累及半卵圆中心。②多发性梗塞痴呆：SAE的痴呆属皮层下痴呆，以记忆障碍、思维迟钝、情感淡漠为主，无失语、失用、失认等表现，故与皮层痴呆不同[6]。④多发性硬化：多见于60岁以下中青年女性，常伴有肢体无力、视力障碍、面神经麻痹、感觉障碍等，病灶呈圆形或卵圆形，在冠状位呈病灶长轴垂直于侧脑室分布的特征。
3.5治疗及预后SAE是在动脉硬化的基础上发生的，所以治疗引起全身动脉硬化的原发病如高血压、糖尿病、高脂血症应该是关键。中医药治疗安全、成本低、适用范围广，中西医结合的疗法目前在广泛使用中，结合康复治疗，有望在减轻症状、提高病人的生存质量方面起到一定的作用。针对本病，目前尚无确切有效的药物和治疗方案。尽管如此，通过MRI检查获得病变的影像学信息，对临床诊断、疗效观察和预后判断具有重要的价值。
参考文献
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