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【摘要】 目的:探讨重症哮喘相关治疗措施的临床治疗效果。方法:对45例重症哮喘并发呼吸衰竭进行药物治疗和辅助通气治疗。结果:治愈率93.3%,病死率6.7%。结论:其预后主要取决于是否合并呼吸心跳停止,导致长期脑水种大脑实质不可逆的损伤。早期使用足量肾上腺皮质激素、有效抗生素、支气管解痉剂等综合治疗是抢救成功的关健。
关健词重症哮喘;呼吸衰竭;血气分析
【中图分类号】 R562.2+5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0058-01
近年来尽管在哮喘的早期诊断、治疗等方面均有较大进展,但其发病率和死亡率仍呈增高趋势。由于发病机制十分复杂,发作的严重程度存在明显的差异。轻度发作仅需使用β受体激动剂或吸入皮质激素即可缓解,一般不会影响工作和生活质量。
1 资料和方法
1.1一般资料 2007―2008年住院患者45例,全部符合中华医学会呼吸病学会支气管哮喘的诊断、分期和疗效的评定标准。入院查体:呼吸> 28次/min,心率> 100次/min,最大呼气流量�50%。男30例,女15例,平均年龄31.5±4.8岁。发作诱发因素:上呼吸道感染31例,接触过敏源5例,原因不明9例。哮喘发作时间24―72 h。咳嗽、咯痰45例,发热11例,肺部哮鸣音44例,呼吸窘迫、意识障碍5例。
1.2辅助检查 白细胞计数与分类32例白细胞(4.1―9.5)×10��9 /L,13例(10―18.7)×10��9/L,28例痰细菌学培养为正常上呼吸道菌生长,肺炎克雷伯杆菌6例,绿脓杆菌2例,肺炎肠杆菌3例,肺炎链球菌2例。X线胸片:30例示肺纹理增强、肺气肿,8例斑片渗出阴影,2例基本正常。血气分析:所有患者入院当时即采血气分析(均为未吸氧条件下),均有呼吸衰竭,PaO250 mmHg。每日复查血气分析。治疗3―7d后,复查血气分析指标明显好转至恢复正常。
2 治疗
2.1一般治疗 (1)氧疗:全部患者均予氧疗,通气衰竭患者用鼻导管作持续性低流量(2L/ min)吸氧,用双鼻孔或通气面罩准确掌握吸入氧浓度( FiO2)控制在0.3左右。(2)改善肺泡通气,对二氧化碳潴留者给予适量呼吸兴奋剂。(3)解痉、祛痰和雾化吸入,保持呼吸道通畅。(4)在心功能允许条件下,给予充分液体量约在( 2000―3000mL/ 24h)。
2.2药物治疗 (1)肾上腺糖皮质激素:全部患者均予超常量的甲基强的松龙静脉滴注,开始剂量为8―10mg/ (kg•d),至病情基本缓解(一般为2―4d),递减至维持量40―80mg/d,同时加用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/ d静脉滴注,并密切观察消化系统症状、血糖变化等。7天后改为口服强的松片剂。(2)抗生素:根据药物敏感试验,选用二代、三代头孢类抗菌素,合并真菌感染辅用抗真菌药物。(3)茶碱类:静滴氨茶碱,每日0.5～1g。
2.3 机械通气治疗 对痰液严重阻塞支气管,呼吸窘迫、呼吸频率>32次/min,伴有意识障碍或昏睡及时作气管切开吸痰,辅以呼吸机治疗,先采用控制性的低通气量呼吸支持方式,潮气量降低到按常规预计量的1/ 2左右,用此呼吸方式维持肺泡通气数小时至数天,直到气道阻塞缓解,再逐步增大通气量,直至PaCO2恢复正常。
3 转归
42例患者经以上综合治疗哮喘全部缓解,2例作气管切开使用机械通气患者,5例应用气管插管机械通气,38例应用面罩下双水平气道正压通气治疗,3例循环呼吸衰竭死亡。
4 讨论
支气管哮喘是一种慢性气道炎症,有许多细胞和因子参与其炎症的发生和发展[1]。近20年来,尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物的不断增多,但哮喘的发病率升高及严重病例依然较多,发病率及病死率均有上升趋势[2]。对于哮喘如果不能做到及时正确诊断,采取积极有效治疗,势必影响预后。总结本文对哮喘并发呼衰患者治疗经过,我们认识到哮喘既是一种气道的慢性炎症,又具有突发性的特点,旨在打断哮喘发作时的恶性循环:各种炎症、过敏原所致的支气管痉挛、痰栓形成、通气过度、严重缺氧、酸碱失衡等全身症状,必须加大激素抗炎力度,如无禁忌证短期静滴超常量肾上腺皮质激素对于扩张支气管,减轻或抑制炎症过程具有重要意义。同常规的非大剂量皮质激素治疗方案相比较,重症哮喘喘息症状缓解需要的时间由原来的平均入院后2天缩短为8小时左右,提示大剂量皮质激素在降低气道高反应性,改善通气功能,促进疾病康复方面起主要作用。纠正代谢紊乱,维持电解质平衡,选用有效抗生素必须与静滴大剂量皮质激素同步进行,补充患者能够接受的足量液体,对于降低因脱水所致的血粘度的增加,疏通微循环,防止痰栓阻塞十分必要。对危重哮喘即临床表现烦躁不安,讲话不连贯或伴意识障碍,呼吸频率>30/min,心率>120/min,哮鸣音可从明显变为消失者,应视时机采取机械通气。对呼吸心跳骤停或呼吸浅慢伴意识障碍或昏迷、伴呼吸性酸中毒者,应立即行气管插管或切开行MV,同时给患者以镇静剂,以降低氧耗,及时合理的使用呼吸机,不但能提高哮喘并发呼衰病人的气体交换功能,改善通气与血流比值,更有助于此类患者呼吸肌疲劳的恢复,减少呼吸功,治疗过程应严密观察临床表现和有关实验数据,尽早发现和处理各种并发症,使这些危重病人能够战胜死亡的威胁。
参考文献
[1] Jean B,Jalel K,et al.Undertreatment in a nonselected population of adult patients with asthma. J Allergy Clin Immunol, 2005,98:514.
[2] Sherman CB.Late-onset asthma:make the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics,2004,50:24.
[3] William M, Oshorne, et al. Temporal trends in hospital-based episodes of asthma care in a Health Maintenance Organization. Ma Rew Respir Dis , 2003,147 (2):148.
