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【摘要】 目的 探讨不同剂量甲氨蝶呤对幼年类风湿性关节炎的疗效及不良反应。方法 将43例幼年类风湿关节炎随机分为两组，分别给予甲氨蝶呤10 mg/(m�2•周)，20 mg/(m�2•周)口服治疗。结果 两组间比较，近期疗效大剂量组优于小剂量组，远期疗效及不良反应两组类似，耐受性小剂量组优于大剂量组。结论 小剂量长期应用甲氨蝶呤治疗幼年类风湿关节炎更为有利。
【关键词】甲氨蝶呤；幼年类风湿性关节炎；剂量
幼年类风湿关节炎常为青少年致残的主要疾病之一。现将我院自2000年12月至2004年12月收治的幼年类风湿关节炎患儿43例应用甲氨蝶呤治疗的结果报告如下。
1 对象和方法
1．1 对象 所有患儿均符合第四届全国儿科免疫学会关于幼年类风湿性关节炎的诊断标准[1]。其中男20例，女23例，年龄7~16(平均11．4)岁。病程6~20(平均11．1)个月。随机分为小剂量组21例及大剂量组22例，两组间年龄分别为小剂量组(11±2．43)岁，大剂量组(10±2．24)岁，病程小剂量组(10±4．28)个月，大剂量组(11±3．85)个月,经统计学处理无差异。
1．2 方法 小剂量组给予甲氨蝶呤10 mg/(m�2•周)口服，大剂量组给予甲氨蝶呤20 mg/(m�2•周)口服, 剂量最小5 mg,最大20 mg。分别比较短期疗效(3个月)，长期疗效(2年)，及不良反应，耐受性。疗效判定选用1995年ACR(美国风湿病学院)对于类风湿关节炎的疾病改善判定方法(ACR 20%、50%、70%)[2]。
1．3 统计学处理 应用Fisher确切概率法检验。
2 结果
2．1 对3个月的近期疗效比较可见大剂量组优于小剂量组，见表1。
2．2 经2年随访观察可见，远期疗效两组间无统计学差异，即两组间疗效相似。见表2。
2．3 通过对两组间常见不良反应比较见其不良反应发生率两组间类似，但以视觉定量表法比较，其不良反应程度大剂量组明显强于小剂量组，最终因不能耐受而终止用药者大剂量明显多于小剂量组,见表3。
通过以上观察可知，两组间比较，近期疗效大剂量组优于小剂量组，远期疗效及不良反应类似。耐受性小剂量组优于大剂量组。
3 讨论
幼年类风湿关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，晚期引起关节强直、畸形或半脱位。所以探索更有效的治疗方法对改善患儿生活质量减少致残、致畸率有着重要的意义。甲氨蝶呤用于幼年类风湿关节炎的治疗，疗效肯定。其具有很强的免疫抑制作用[3]，及很强的抗炎作用[4]，不仅能减轻或缓解症状，而且还被认为是一个改变病情药[5]。从理论上说，增加甲氨蝶呤的用量可以增强疗效，但由于甲氨蝶呤有较大的肝毒性及其骨髓抑制作用等，故其使用受到限制，因此怎样选取一个适当剂量使其不仅能够达到较好的疗效，同时不良反应发生率较低，耐受性更好就成为了一个课题。
本组结果显示,应用甲氨蝶呤 3个月起效率达70%，2年有效率达85%以上。且不良反应轻微，耐受性好。其中小剂量应用甲氨蝶呤治疗幼年类风湿关节炎近期疗效不如大剂量，但远期疗效类似，说明小剂量长期应用甲氨蝶呤完全可以达到与应用较大剂量同样的疗效，也意味着可以应用“桥式治疗”(在早期联合应用糖皮质激素，待甲氨蝶呤起效后再逐渐减、停糖皮质激素)同样达到缩短起效时间的目的。在本组试验中，两组不良反应发生率类似，但是不良反应的程度不同，大剂量组不良反应程度重，脱失比率高于小剂量组，小剂量组无一例因不良反应终止治疗。说明较大剂量的甲氨蝶呤耐受性较小剂量差，不利于甲氨蝶呤的长期使用。风湿病患儿甲氨蝶呤的肾脏廓清率远远大于风湿病成年患者。小儿年龄越小，甲氨蝶呤的肾脏廓清率越高，因此小儿对甲氨蝶呤的耐受性也好于成人，但如果应用较大剂量，随着年龄的增长，较大剂量的甲氨蝶呤有可能不利于长期的病情控制。综上所述，小剂量甲氨蝶呤治疗幼年类风湿关节炎更有利于长期应用以期控制病情，减少青少年致残、致畸的发生。
幼年类风湿关节炎的治疗是一个相对长期的过程，本组结果证实，小剂量长期应用甲氨蝶呤效果确切，耐受性好，更适合幼年类风湿关节炎患儿，同时提示与糖皮质激素、非甾体抗炎药及慢反应药物联合应用以弥补小剂量治疗近期疗效略差的不足，从而较快的控制临床症状，维持关节功能，防止关节畸形。
参考文献
1 何晓琥，李永柏.关于幼年类风湿性关节炎诊断与分型的建议.中华儿科杂志，1996，34(4)：277.
2 X.DAVID.T，JENNIFER J，ANDERSON，et al.Amelican college of rhenmatology prelimlnary definiti-on of improvement in rheumatoid arthritis.Arthritis and Rheunatism，1995，38(3)：727-735.
3 施桂英，栗占国.关节炎概要.中国医药科技出版社，2003：430.
4 Cronstein BN,Naime D,Ostad E.The antiinflammatory mechanism of methotrexate：increased adenosine release at inflamed sites diminishes leucocyte accumulation in an in vivo model of inflammation.J Clin Invest,1993,92(8)：2675.
5 Wallace CA,Sherry DD,Mellins ED,et al.Predicting remission in juvenile rheumatoid arthritis with methotrexate treatment.J Rheumatol，1993,20(1)：18.
