【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
【摘要】 目的 利用科学的方法使重症格林巴利综合征患者安全撤机。方法 加强心理护理，做好基础护理如叩背、吸痰等预防和控制感染。加强营养支持治疗适时进行康复训练如被动训练，主动训练等。结果 通过正确指导和护理患者使之安全脱机。结论 重症格林巴利综合征患者应保持良好呼吸状态保持最佳呼吸功能。随病情减轻安全脱机。
【关键词】 重症格林巴利综合征； 机械通气； 撤机；护理
重症格林巴利综合征可引起呼吸肌无力以及呼吸肌麻痹，如果抢救不及时很快会危及生命。对于此类患者抢救的最有效措施是气管插管(或气管切开)辅以呼吸机机械通气，保证正常的呼吸功能。但由于病情突然且危重，治疗较困难，恢复也较慢，需长时间以呼吸机机械通气维持生命，患者往往产生依赖呼吸机呼吸。如果撤机时机和方法不正确可危及患者生命，所以做好呼吸机撤机的护理显得非常重要。
1 临床资料
1．1 一般资料 2003年 1月至 2007年 10月我科共收治重症格林巴利使用呼吸机的患者9例，男 5例，女 4例，年龄 16～65 岁，平均 43．5 岁，使用呼吸机时间最短者为2周，最长者达6个月。
1．2 选择适宜的撤机时间 自主呼吸增强的患者，每日间断撤机达20 h以上，无感染灶，水电解质紊乱及酸碱失衡已纠正，当最大吸气压≥20 cmH2O，吸入氧气浓度2≥60 mm Hg，pH值>7．3，可考虑撤机[1]。
2 撤机时护理
我科针对收治的9例重症格林巴利使用呼吸机的患者，在呼吸机撤机的护理方面进行了以下几方面的探索，并取得了较好的效果：9例患者中有7例撤机有效，1例因撤机无效死亡，1例因家庭经济困难自动出院。
2．1 减少肺部感染
肺部感染是重症格林巴利综合征引发和加重呼吸衰竭的常见原因之一，所以加强呼吸道的管理，保持呼吸道的通畅，以及对痰液的处理是护理上减少肺部感染的关键环节。在吸痰时注意无菌操作，加强呼吸道的湿化、雾化，是稀释痰液最有效的方法。吸痰次数应按需为原则，当呼吸道分泌物较多时，应先吸口咽部的分泌物，再吸气管内的并且每吸一次更换一根吸痰管，口腔和气管的冲洗液应分别配置[2]。对气管吸痰时，吸痰导管应超过导管内口，不仅可将深部的分泌物吸出，而且可刺激气道诱发咳嗽，迫使痰液的排出；另一种方法是对患者进行叩背护理，同样可促进痰液的排出。叩背一般为2 h1次，对痰液较多的患者，应增加叩背和吸痰次数；第三要保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15 min，室温和湿度应分别保持在18～22℃和50%～70%。
2．2 营养支持
对于长期行机械通气的患者需要全面了解其营养状况，给予足够的营养支持，提供足够的热量(25～30 Kcal/kg)、蛋白质(1．5～2．5 g/kg)[3]。但要注意避免摄入过多的营养，尤其是过多的糖摄入。因为糖摄入过多会使患者体内的二氧化碳量增加，加重呼吸衰竭。
同时还应根据患者的病情和营养情况，加强患者的肠内和肠外营养。在进行肠外营养应同时使用复方氨基酸和脂肪乳， 以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用[4]。肠内营养具有更好的代谢效应，且能防止肠源性感染的发生。所以对机械通气的患者应观察患者的病情变化，适时给以肠内营养或肠外营养。
2．3 加强活动
患者在机械通气期间，若病情允许，可协助其进行活动，应先由被动活动到主动活动，再由床上活动到下床活动，做到强度适中、循序渐进、持之以恒。被动活动的幅度应由小到大，起到增加心肺功能锻炼的目的。当患者肌力恢复到一定程度(4～5级)时，可以在医务人员的协助下带机下床活动，也可使用康复手推车(车上应放简易呼吸机与可携带式氧气筒)进行下床活动。
2．4 加强心理护理消除恐惧心理
重症格林巴利综合征呼吸肌麻痹早期可有神志不清，但随着时间的推移，病情可逐渐转轻。对于神志清醒且使用机械通气的患者应给以特别的关注，应通过口形、手势动作、书写等方式加强与他们的沟通、交流，了解患者的需求，并给予他们具体的指导和更多的照顾。撤机前应让患者了解撤机计划及呼吸运动计划，向患者介绍类似患者撤机成功的经验和图片资料，以消除其恐惧心理，使其自觉完成当天呼吸肌训练计划。对于有呼吸机依赖的患者，撤机时医务人员应守护在旁，给他们做好解释、安慰和鼓励工作，必要时可允许家属陪同，增强患者战胜疾病的信心，尤其对于有过撤机失败的患者更要注意鼓励和心理支持。
2．5 拔管时的护理 由于早晨或上午患者精神、体力、情绪都较好，所以拔管易选择此时进行，并给予患者端坐位或半坐位状态。拔管前应禁食，并使胃内排空、充分吸净气管内分泌物和气囊上滞溜物。拔管时应先抽出气囊内气体。再吸除气管内分泌物，然后嘱咐患者进行深吸气，并于深吸气末顺气道自然曲度轻柔、迅速地将管拔出[5]。
2．6 拔管后的护理
拔管后需给患者吸氧，鼓励患者咳嗽排痰，另外可采取拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰，以保持呼吸道通畅。还要嘱咐患者在拔管2 h内不要进食，防止在吞咽功能尚未完全恢复的情况下，将食物吸入气管，诱发肺部感染。同时应及时了解患者的主诉、密切观察患者的呼吸深度和频率、心理率等情况，必要时可复查其血气做好插管准备，若出现大汉淋漓、呼吸困难等情况时应及时再行气管插管。
2．7 撤机后的功能锻炼
患者撤机后，应鼓励其多做深呼吸，主要方式有：缩唇腹式呼吸，控制深性呼吸和呼吸体操[6]等。呼吸体操具体做法如下：①深呼吸运动：仰卧闭口双手交叉于上腹部用鼻缓慢吸气2～3次，双手在上腹部稍加压并缓慢呼气重复5次;②仰卧腹背运动：仰卧双手放在身体两侧，缓缓抬头抬胸，然后还原，重复5次。仰卧，屈双膝，双手抱头部，然后双手用力抱头抬起，还原，重复5次;③立位腹背运动：双脚分离与肩同宽，双手抱头部，上身分别向左右旋转，重复5次,双脚并拢，双肩上举，掌心向上，然后做弯腰动作，重复5次；双脚分开，与肩同宽，做深呼吸，同时双手臂向上伸直，手掌向上，然后双手向下，交叉于小腹前，同时耸双肩，重复5次。
3 小结
对于重症格林巴利综合征呼吸机麻痹的患者，使用呼吸机进行呼吸支持治疗是必要的治疗手段，而成功的撤机是呼吸机治疗成败的关键。撤机时应首先选取合适的通气模式，在缩短上机时间环节方面，应着重把握无创正压通气时机；其次，控制感染、防止并发症的发生，也是不可忽视的因素；第三，上机时间应注意患者的肢体功能锻炼；第四，顺利撤机后，应指导患者进行呼吸肌及体能锻炼。通过几年的上述护理实践，取得了显著效果。
参考文献
1 秦吉祥.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭呼吸机的撤离.华北煤炭医学院学报，2004，6(3)：313.
2 李小寒，尚小梅.基础护理学.卫生出版社，2006:172.
3 王风丽.呼吸衰竭的患者撤呼吸机的护理.临床肺科杂志，2007，12(10)：1153.
4 王才宏，薛欣盛，罗传兴.慢性阻塞性肺疾病机械通气撤离困难的对策分析.四川医学，2002，23(2)：186-187.
5 黄逢敏，张素，邓永春.人工气道气囊管理的研究进展.中华护理杂志，2007，42(1)：73-74.
6 周蒙莉.COPD患者经.机械通气治疗后呼吸机与体能锻炼的指导.中国康复，2003，18(6)：378.
