【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
【关键词】法医病理学；支气管肺炎；猝死 支气管肺炎又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿、老人及体弱多病者，小叶性肺炎早期和融合性支气管肺炎阶段均可发生猝死［1］。由于支气管肺炎造成的婴幼儿猝死，患者在死前有半数无任何症状或者症状轻微，一旦经过门诊治疗或抢救，容易引起医疗纠纷。
1 资料
某男，2岁，于某日17时在幼儿园上学时，老师发现其发热、抽搐，遂送往就近个体诊所诊治，个体诊所医生给患儿臀部肌内注射“复方氨林巴比妥注射液”1.5 ml，仍不见好转，病情加重，18时被送往另一家大医院抢救，于19时因抢救无效死亡。据该医生述：他看到患儿时发现其神志不清、抽搐，双眼凝视，牙关紧闭，颈后仰，四肢频繁抽动，测体温38.5℃，心率135~145次/min。家属认为：死者生前无任何疾病，死亡当日上午去幼儿园时并无异样，其死亡与个体诊所医生诊治、用药不当有直接关系，故请法医对其尸体进行解剖，查明死因，追究责任。
尸检于次日15时许进行。①尸表检验所见：尸长88 cm，发育正常，营养中等；尸斑呈暗红色，显于尸体后背未受压部，指压不褪色；尸僵存在于诸关节。黑色头发，发长6 cm；角膜轻度混浊，瞳孔等大等圆，直径约0.6 cm；双眼球睑结合膜瘀血；右下唇内侧黏膜见1处0.5 cm�2破损，牙齿无松动，舌突于齿裂间1 cm；左侧口角见血性分泌物溢出。右臀部见1处注射针眼。颈项部、胸腹部、四肢部及外阴部未见损伤；②解剖检验所见：双肺表面及叶间裂见散在点片状出血斑；头部、颈部、腹部及各脏器未见异常；③ 病理检验报告：肺：各肺叶均检见散在分布的，多数围绕细小支气管周围的肺泡腔中有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、吞噬细胞渗出，亦可见部分肺泡腔呈代偿性气肿，肺泡隔均呈充血改变，细小支气管亦呈急性炎症改变，肺泡间隔血管瘀血。心脏：心外膜未检见明显病变，心肌层可见心肌细胞有小灶性坏死及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润，呈散在分布，间质小血管瘀血，心内膜、心室腔及冠状动脉未见异常。头、颈、腹部及各脏器未见异常。诊断：①支气管肺炎；②心肌炎。
2 讨论
2.1 关于医生用药问题
首先要解决的问题就是个体诊所医生的用药问题。复方氨林巴比妥注射液，为解热镇痛药，主要用于急性高热时的紧急退热，2~5岁一次用量为1~2 ml，肌内注射。经检验，医生所用该药不是假药，也没有过有效期。所以该医生在当时看到患儿时，用此药、用量及用法并没有问题，故该患儿死亡与个体诊所医生无直接关系。
2.2 关于支气管肺炎
支气管肺炎，是由于病毒或细菌引起的以细支气管为中心的肺的炎症。婴幼儿一般临床表现为：咳嗽、喷嚏、流涕等轻微上呼吸道感染症状，或有吐奶、轻泻等轻微消化系统症状，亦有部分病例发病急剧，症状迅速发展，出现高热、气促、发绀、烦躁不安、惊厥、昏迷、呼吸困难等症状。镜检：典型的支气管肺炎的病变特点是病变区细支气管黏膜上皮坏死脱落，崩解，管腔内充满浆液，中性粒细胞，脓细胞以及脱落，崩解的黏膜上皮细胞［2］。管壁充血，多量中性粒细胞弥漫性浸润。支气管周围受累的肺泡间隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满渗出的中性粒细胞，脓细胞及脱落的肺泡上皮细胞，有时可见少量红细胞和纤维蛋白。病灶周围肺组织常伴有不同程度的代偿性肺气肿和肺不张。
婴幼儿由于身体抵抗力弱，可因患支气管肺炎而猝死。猝死主要是由于炎症使肺内呼吸面积缩小，换气功能障碍，发生缺氧和二氧化碳蓄积，引起血管运动中枢和呼吸中枢的反射性兴奋，继之发生代偿性呼吸增快和心率加速，患儿可因呼吸代偿不全而死于呼吸衰竭，亦可并发中毒性心肌炎引起心力衰竭猝死。
2.3 关于鉴定要点
死者在生前出现发热、抽搐的症状，个体诊所医生用药并没有问题，经尸体检验，其体表未见外伤，尸检及病理切片检查在双肺表面及叶间裂见散在点片状出血斑，组织学镜下检验诊断为支气管肺炎和心肌炎，但由于心肌炎病变明显较肺炎为轻，很可能系支气管肺炎的继发病变，故其死因应是由于急性支气管肺炎引起的心肺功能衰竭猝死。
在对此类案件的鉴定过程中，笔者认为应注意以下几点：①详细了解案情，分析案件性质，特别是猝死前的症状、体征情况要注意调查；②应全面细致地对尸体进行系统解剖及病理组织学检查，以明确病变；③婴幼儿猝死于支气管肺炎的，生前可能没有症状，或症状较轻，不能忽视；④一旦经过诊治或抢救，并引起医疗纠纷的，要详细调查整个救治过程，包括用药、用量、用法、辅助检查结果和仪器使用等等，以明确医疗人员有无责任。
参 考 文 献
［1］ 刘文，黄光照，麻永昌.呼吸系统疾病猝死//黄光照.中国刑事科学技术大全-法医病理学卷.北京：中国人民公安大学出版社，2002:920-931.
［2］ 宋继谒.肺炎//崔秀娟，朱继江.病理学.第1版.北京：科学出版社，1999:199-201.
