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[摘要] 本文通过笔者参阅相关文献综述了新生儿窒息相关脑、心、肾、肝、肺、胃肠、眼等脏器损害的发病机制、临床表现、实验室诊断进展，并对窒息后常见钠、镁、钙、糖等代谢紊乱加以综述。
[关键词] 新生儿窒息；脏器损害；代谢紊乱
[中图分类号] R722.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2011）26-20-03
An Overview of Neonatal Asphyxia-related Organ Damages and Metabolic Disorders
Reviewed by GUO Xiaomei Proofreading by LIU Yanru
Pediatrics Department of Baotou Eighth Hospital，Baotou 014040，China
[Abstract] In this article，the author refers to the related literature and reviews the pathogenesis，clinical manifestations and laboratory diagnosis progress of neonatal asphyxia- related brain，heart，kidney，liver，lung，stomach and intestines，eye and other organs damages，as well as commonly metabolic disorders of sodium，magnesium，calcium and sugar are summarized following asphyxia.
[Key words] Neonatal asphyxia；Organ damages；Metabolism disorders
新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因之一。窒息的本质是缺氧，可导致多脏器损害及代谢紊乱，笔者参阅相关文献综述如下。
1 肾损害
石晶等报道其发生率最高，约占50%，但文献报道不一。新生儿窒息后全身血流重新分布，导致肾脏缺氧缺血性损伤。临床可表现为少尿、蛋白尿、血尿、甚至无尿。肾损害程度与窒息严重程度相关。目前肾损害诊断标准多以血BUN、Cr升高作为主要指标，但BUN、Cr易受蛋白质摄入、血容量等多种因素影响，且当肾小球滤过率下降至50%～60%以后才引起BUN或Cr上升。这些指标难以发现早期或轻微肾脏的损害。黄萍等[1]通过检测58例窒息新生儿及49例正常新生儿，结果显示窒息患儿尿液中免疫球蛋白（IgG）、转铁蛋白（TRF）、白蛋白（Alb）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、α1-微球蛋白（α1-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）等微量蛋白比正常新生儿有明显变化，其中前三项主要反映肾小球功能，后三项主要反映肾小管受损情况，较血清BUN、Cr敏感，有助于早期肾损害诊断。另有研究表明新生儿血清血胱抑素C（Cystatin C）测定可作为一个早期指示肾功能受损的指标[2]，较BUN、Cr灵敏性高。
2 脑损害
脑损害是最严重的并发症，是新生儿死亡和神经系统残障的主要原因，有报道其发生率最高[3]。新生儿窒息所致脑损害主要包括缺氧缺血性脑病（HIE）和颅内出血（ICH）。临床主要表现为意识、肌张力和生理反射的改变。目前认为，缺氧缺血性脑损伤主要机制是由于脑缺血再灌注损伤，脑组织生化代谢改变引起自由基连锁反应激化、钙超载、兴奋性氨基酸的毒性作用及神经细胞凋亡[4]。新生儿窒息颅内出血的主要原因[5]：①新生儿窒息时低氧血症、高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流。窒息早期，动脉压力升高，脑血流量增加，可引起毛细血管破裂出血，随着缺氧时间的延长，机体代偿机制丧失，脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤而出血。②早产儿在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质（GM），该区毛细血管网的血管壁仅有一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑，动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂出血，同时GM层血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧十分敏感，易引起血管壁破坏出血。ICH分以下几种类型：脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）、原发性蛛网膜下腔出血（SAH）、脑实质出血（IPH）、小脑出血（CH）、硬膜下出血（SDH）。血清CPK-BB活性测定[6]，头颅B型超声和CT、MRI检查为确诊新生儿脑损害的主要手段。
3 心肌损害
心肌损害为常见并发症，新生儿窒息时血流在体内发生重新分布，以保证心肌供氧，如缺氧持续，机体失代偿，心肌血灌注量减少，细胞发生缺氧缺血性损伤。临床可表现为心律失常、心音低钝，甚者心力衰竭。目前常用的与心肌损害有关的实验室指标是血清心肌酶学检查和心肌肌钙蛋白T（cTnT）测定。孙虹等[7]监测76例窒息新生儿结果显示：在诊断窒息后心肌损害时，应同时监测心肌酶和血清cTnT，若属一过性的心肌细胞缺氧、缺血，主要表现是细胞肿胀变形，膜通透性改变，心肌损伤属可逆，心肌酶特别是CK和CK-MB增高明显；若缺氧、缺血持续加重并发展为心肌细胞变性坏死，心肌损伤不可逆，则心肌酶极度增高，同时伴有cTnT的增高。张雨婷等[8]报道窒息新生儿在临床无明显症状时，其心脏收缩功能已有不同程度受累，ECG有心肌缺血改变时，心脏收缩功能已严重降低，超声心动图、多普勒组织成像法能敏感地反映窒息新生儿左心功能变化。
4 肺损害
为新生儿窒息死亡的主要原因之一。分娩时缺氧使胎儿产生呼吸运动（喘息），吸入羊水、胎粪，引起呼吸道机械性阻塞和化学性炎症，易继发感染性肺炎，同时新生儿窒息缺氧可引起肺血管收缩和肺动脉高压，促使动脉导管和卵园孔重新开放，恢复胎儿循环，上述变化都将加重缺氧形成恶性循环，致肺组织受损，出现肺出血及呼吸衰竭[9]。血气分析是窒息后肺功能损伤的重要监测指标。
5 胃肠损害
发病率较高，是新生儿多脏器功能障碍综合征（MODS）的一个始发因素[10]。窒息后机体出现应激反应，体内血流重新分布，保证心、脑、肾上腺等重要生命器官氧供，胃肠血管收缩，血流量减少75%[8]。胃肠道发生低灌注后，胃肠黏膜缺氧缺血，黏膜上皮坏死脱落，黏膜屏障破坏，H+反向弥散加重胃肠损害；同时肠蠕动减低，肠内容物淤滞、细菌繁殖；肠黏膜通透性增加，毒素侵入；缺血-再灌注损伤都可使胃肠损害进一步加剧。在临床上若患儿出现烦躁、拒奶、恶心、呕吐、腹胀、胃液储留，为早期胃肠功能障碍表现，在除外新生儿出血症和咽下综合征后，患儿仍有恶心、呕吐，甚至呕咖啡色样物或经留置胃管抽吸有咖啡色液体存在，则诊断明确。张雨婷等[8]报道监测肠黏膜二胺氧化酶（DAO）活性、血中D-乳酸水平可及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化。
6 肝损害
发生原因可能为新生儿窒息缺氧引起血管收缩造成肝脏微循环障碍，血液再灌注时产生大量氧自由基及细胞内钙超载导致线粒体和细胞膜的损伤，造成肝损害[11]。血清转氨酶（ALT、AST）测定是反应肝损害可靠而灵敏的指标。
7 眼底改变
张小梅等[12]检测59例窒息新生儿眼底结果显示：新生儿窒息后在眼底可出现出血、视乳头水肿、视网膜血管痉挛等改变。发生机制主要为：①窒息后视网膜血管缺氧缺血发生痉挛，管壁通透性增高，视乳头水肿，若缺氧严重持续，视网膜血管内皮细胞坏死而出血；②新生儿窒息可导致视网膜中央静脉压升高[13]，而新生儿的血管系统对压力变化敏感，血管较脆，易引起血管渗漏及破裂，导致视网膜出血；③颅内的蛛网膜下腔和硬膜下出血可通过视神经鞘累及眼内表现为眼底出血；眼底出血量少者一般3～4d可吸收，出血量多者则高度警惕颅内出血。如出血波及黄斑，治疗不及时，单眼可发生弱视、斜视，双眼可发生眼震。
8 代谢紊乱
8.1 低钠血症
低钠血症是新生儿窒息后常见的并发症，是导致缺氧缺血性脑病及颅内高压进一步恶化的重要原因。发生低钠血症的原因主要有肾性、脑性及内分泌性，肾性是指在新生儿窒息缺氧状态下肾脏对钠的重吸收减少，尿钠排出增多，血钠下降。脑性是指缺氧使细胞膜上的钠-钾泵功能障碍，钠离子内流，造成细胞毒性脑水肿。内分泌性是指缺氧时抗利尿激素、心房利钠肽、脑利钠肽、肾素血管紧张素及醛固酮分泌异常，导致钠流失。重度低钠血症可引起脑水肿和脑白质损伤，低钠血症与脑病常并存且常被忽略，还有一部分患儿只有低钠血症而被误诊为脑病，故新生儿发生窒息时，要尽早检测血钠浓度，及时发现低钠血症，合理纠正，以减少神经系统损伤。
8.2 低钙血症
发生原因是窒息后细胞膜受损，钙通道开放、钙泵活性下降，致钙离子内流。同时，严重缺氧也可造成甲状旁腺功能降低，甲状旁腺激素分泌减少，导致血钙降低[14]。临床可出现惊厥、心率减慢、心音低钝、心电图表现为Q-T间期延长。窒息后低钙血症能否补钙，很多学者观点不一。刘赛红等[15]认为补钙不可盲目大量，以维持正常低限，症状缓解为宜。因为窒息所致的低钙血症，并不是钙的绝对值下降，而是血清钙浓度暂时下降和分布异常。随着窒息的纠正，缺氧的改善，细胞膜钙泵功能的恢复，血清Ca2+浓度会逐渐升高。过度补充钙剂可致高钙血症，高钙危象患儿可呈木僵、昏迷。有报道称，补充钙剂不会加重钙超载。
8.3 低镁血症
其降低程度与窒息程度成正比，原因为窒息缺氧导致神经内分泌紊乱，阻碍了镁的运转，使血清镁下降。另严重缺氧抑制甲状旁腺激素的分泌，肠道和肾脏吸收镁减少，肾排镁增加。实验证实，镁在脑组织中具有重要的代谢和调节功能，镁在脑损伤后的降低将参与其继发性损害，增加脑损伤后脑水肿的发生[16]，因此低镁血症时应及时补充镁，以防脑损伤继续加重。
8.4 糖代谢紊乱
易出现，张秋月等[17]分析60例窒息新生儿血糖结果显示：轻度窒息血糖异常以低血糖为主，是由于新生儿窒息缺氧时代谢增加，糖原进入无氧酵解，糖消耗增加，使血糖下降。重度窒息血糖异常以高血糖为主，窒息程度越重血糖水平值越高。原因为窒息时机体处于高度应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇浓度升高，组织分解及糖异生增加，使血糖升高；同时新生儿本身胰岛β细胞对高血糖的反应迟钝以及存在相对性胰岛素抵抗，是新生儿高血糖的内在因素。低血糖可致脑细胞能量失调，影响脑代谢和发育造成脑损害，持续低血糖＞30min，可造成脑细胞坏死[18]。高血糖性高渗性血症导致渗透性利尿、细胞内脱水、神经细胞损伤，甚至颅内出血。故对窒息新生儿及早监测血糖，维持正常血糖水平。
总之，新生儿窒息后可出现多脏器损害及代谢紊乱，且危害性较大，但目前在诊断标准方面尚有争议，笔者认为随着相关发病机制的深入研究，检测手段的不断完善，可建立完善统一的诊断标准，做到早诊断，综合治疗，以减少病死率和伤残率。
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（收稿日期：2011-06-29）
