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【关键词】胃部疼痛;误诊;冠心病 1 病例资料 患者男，78岁。因活动后或餐后恶心、腹胀、食欲不振、胃部疼痛半年，近几日加重来院就诊。患者半年来经常出现活动后或餐后胃部不适疼痛 、恶心、腹胀，休息3~5 min后疼痛可自行缓解，近1周病情加重，胃部疼痛发作频繁，于一次步行300米左右即发生伴呼吸短促及轻微胸闷感。常在当地医院就诊，确诊为“慢性胃炎”，多次给予西咪替丁，猴头健胃灵，颠茄等药物治疗后，其他症状得到缓解，但上腹疼痛仍时有发生。这次发作立即来本院就诊。体格检查：体温36.5℃,脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压160/90 mm Hg，肥胖体型。腹部膨隆，触之柔软，中上腹压痛不明显，无反跳痛，无腹肌紧张。全身浅表淋巴结不大。心界向左扩大，心率88次/min，心律整，心音尚有力，未闻及病理性杂音，余未发现阳性体征。胃部疼痛发作时，心电图示Ⅲ、aVF 、V3~V6导联ST段下移，T波低平或倒置，均较无胃部疼痛时明显。
诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)；②原发性高血压2级。经给予单硝酸异山梨酯20 mg,加入5%葡萄糖500 ml中缓慢静脉滴注，复方丹参滴丸，苯磺酸氨氯地平，马来酸依那普利等药物治疗维持10 d后，恶心、 腹胀、胃部疼痛、胸闷等症状未再发生。
2 分析
冠心病患者产生疼痛的直接原因，可能是在缺血，缺氧的情况下，心脏内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代谢产物，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1-5胸交感神经和相应的脊髓段的脊神经分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏的解剖位置上。疼痛或不适也可发生在上腹至咽部之间的任何处。疼痛历时1~5 min，很少超过15 min，休息或含硝酸甘油片，或含服速效救心丸后，在1~2 min内(很少超过5 min)消失。导致患者误诊的原因，在于当地医师根据患者胃部疼痛的体征即草率得出诊断，而未能了解冠心病心绞痛的一些不典型表现并详细问诊。
