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[摘要] 目的 探讨富于细胞性血管纤维瘤的临床病理特征、治疗方式及预后。方法 报道1例精索富于细胞性血管纤维瘤的临床病理特点及治疗情况，结合文献复习讨论。患者，男，49岁，因“发现无痛性阴囊肿物1月余”就诊，体检发现左侧阴囊内一实质性肿物，约4cm×2cm，表面光滑，质地韧偏硬，边界清晰，无压痛。结果 行左侧阴囊内肿块切除术，镜下见肿瘤由密集的梭形细胞和丰富的血管构成，免疫组化示CD34、SMA、VIM阳性，MSA弱阳性，CK、Desmin、EMA、ER、PR均阴性。病理诊断为富于细胞性血管纤维瘤。术后随访2个月，未见肿块复发。 结论 富于细胞性血管纤维瘤是一种少见而独特的良性间叶性肿瘤，好发于两性生殖区，其镜下特征为密集而温和的梭形细胞及丰富的厚壁血管分布于富含纤细胶原纤维的间质中。手术切除为其最佳治疗方式，预后良好。
[关键词] 富于细胞性血管纤维瘤；生殖器间叶性肿瘤； 精索肿瘤
[中图分类号] R735.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-119-03
Cellular Angiofibroma of Spermatic Cord A Case Report and Literature Review
LU Yongyong1 TAO Liping2 LU Shanshan3 ZHANG Fangyi1 DENG Zhexian1 WENG Zhiliang1
1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000，China；2.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China；3.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinicopathologic features， treatment， and prognosis of cellular angiofibroma. Methods The clinical and pathological data of one case of cellular angiofibroma of spermatic cord was reported and the relevant literatures were reviewed. A 49-year-old man presented with a painless mass in the left scrotum. Physical examination showed a well-demarcated rubbery painless mass in the left scrotum with smooth surface，measured 4cm×2cm. Results A complete excision of the mass was performed. Microscopically，the lesions were composed of spindle-shaped cells associated with numerous small-to medium-sized blood vessels. The lesions stained positive CD34，SMA，VIM，weak for MSA，and negative for CK， Desmin，EMA ER and PR by immunohistochemistry. The pathological diagnosis was cellular angiofibroma. The patient is alive without any evidence of recurrence or metastasis after 2 months" follow-up. Conclusion Cellular angiofibroma represents a rare benign mesenchymal tumor， occurring mainly in the superficial soft tissue of the genital region，characterized by bland spindle-shaped cells arranged without any pattern in a stroma with wispy collagen and numerous small-to medium-sized thick-walled vessels. The best treatmeat of cellular angiofibroma is complete excision，and the prognosis is well.
[Key words] Cellular angiofibroma；Genital mesenchymal tumors；Spermatic cord mass
富于细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma，CAF）是近年来才认识的一种间叶性肿瘤，1997年由Nucci等[1]首次在中年女性的外阴发现并命名，在此后不久Laskin等[2]发现了一种好发于男性腹股沟区及阴囊内的间质肿瘤，并命名为血管肌纤维母细胞瘤样瘤（angiomy of ibroblastoma-like tumor），后来通过比较两者间的临床病理表现及免疫组化特点，确认为同一种肿瘤，在最新的WHO肿瘤分类系统[3]里，这一肿瘤被正式命名为富于细胞性血管纤维瘤。虽然CAF在国外已有数十例个案报道，但在国内极少报道。我院于2011年收治1例精索CAF患者，现报道如下。1 临床资料
患者，男性，49岁，因“发现无痛性阴囊肿物1月余”来我院就诊，无任何明显不适症状。既往有高血压病史，口服药物治疗，血压控制良好。查体：左侧阴囊内可及一实质性肿物，大小约4cm×2cm，表面光滑，质地韧偏硬，边界清晰，无明显压痛，与睾丸及附睾分界明显，双侧睾丸及附睾大小形态正常，双侧腹股沟区未及异常。B超示左侧阴囊内见一低回声团块，大小约38mm×12mm×21mm，边界清，内部回声均匀，可探及血流信号。余术前常规检查均未及明显异常。完善术前准备后，于连硬麻醉下行左侧阴囊内肿块切除术，术中见左精索上的一结节状肿块，大小约2.5cm×1.5cm×1.5cm，边界清晰，包膜完整，质地韧，切面灰粉红，呈分叶状，与睾丸附睾分离，未侵犯精索结构（图1）。镜下见：肿瘤主要由密集的梭形细胞和丰富的血管构成，瘤细胞弥漫分布，无一定排列方向，核卵圆形到梭形，部分呈星形，胞浆少，淡嗜伊红色，分界不清，未见明显核分裂相。血管小到中等大，分布均匀，管壁有玻璃样变，间质主要为纤细的胶原纤维（图2）。免疫组化示CD34、SMA、VIM阳性，MSA弱阳性，CK、Desmin、EMA、ER、PR均阴性（图3、4）。最终病理诊断为富于细胞性血管纤维瘤。术后随访2个月，患者恢复良好，未见肿块复发。
2 讨论
富于细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma，CAF）是一种少见的间叶性肿瘤，好发于两性的生殖区，在女性主要是外阴、阴唇、阴道等会阴区域[1， 4-6]，在男性主要是腹股沟和阴囊区域[7-10]，在两性生殖区外也有所发现，如肛周、尿道、腹膜后腔、髂前上棘、膝盖、腹壁等[7，11-13]，但多数发生在下腹部盆腔区域。在可获得的文献中，女性患者个案报道明显多于男性，在Flucke等[11]的报道中，女性17例，男性8例，因此多数作者认为CAF好发于女性，但是在一篇更多例数（51例）的报道[7]中，男女性别比例相似（25：26）。也许这是因为CAF最初发现在女性患者中，使得女性患者更能引起研究者们的关注，从而造成女性患者多于男性的假象。CAF的好发年龄在不同性别有所不同，一般女性患者年龄较男性低，在上述的51例报道[7]中，患者年龄22～78岁不等，女性平均46.0岁，而男性平均61.3岁。同样，Flucke等[11]的报道中，女性患者平均47岁，而男性患者平均67岁。我们报道的这例男性患者49岁，较文献中的平均年龄稍轻。
CAF临床症状以体检发现无痛性肿块为主[8]，偶有患者伴轻度疼痛不适[7]，肿块一般生长缓慢[7，8]。查体可发现CAF通常位于浅表软组织内，多为单发，呈圆形、卵圆形或分叶状，边界清晰，表面光滑，多数质地软或韧，无明显压痛[7，8]。CAF的瘤体大小似乎也因性别不同而有所差异，一般女性患者瘤体较小，Flucke等[11]报道的女性患者CAF最大径为1～9cm（平均3.7cm），而男性患者为1.2～9cm（平均4.9cm）；Iwasa等[7]的报道中，女性患者为0.6～12cm（平均2.8cm），而男性患者为3.0～25.0cm（平均7.0cm），与Laskin等[2]的11例男性CAF最大径平均7cm相似。另外，发生于男性阴囊或腹股沟区的CAF有时可伴有鞘膜积液或腹股沟疝气[2]。我们报道的这例肿瘤大小，较文献中的平均值小。
目前诊断CAF的主要辅助检查为B超，表现为均匀的低回声团块，边界清晰，可探及较丰富的血流信号。此外，有研究者[14]采用MRI检查发现，CAF在T1W序列呈中等强度信号，在T2W序列呈弥漫性低信号，而在脂肪抑制序列中表现为明显的同质性的增强信号。目前尚未发现CAF存在某种血液学瘤标，或其可能影响某些常规血液学指标。一般来说，通过病史采集、临床体检及B超等辅助检查可明确占位性诊断，但占位性质多无法明确，常误诊巴氏腺囊肿、脂肪瘤、平滑肌瘤、斜疝、附睾炎性结节等[7]，须依靠术后病理明确诊断。
在镜下，CAF的主要增生成分为温和的梭形细胞和丰富的血管[2，7，8，11]。细胞密集而短小，呈均匀弥漫分布或不太清楚的束状分布，胞浆少，淡嗜伊红色，分界不清，核小，呈卵圆形或梭形，多单核，偶见双核，核仁不明显，可见分裂相，一般无异常分裂相，与梭形细胞脂肪瘤瘤细胞相似。血管小至中等大，分布均匀，管壁增厚伴有玻璃样变，管腔轻度扩张，有时可见较大的血管分布于瘤体边缘。间质少，主要为纤细的胶原纤维，可散布一些粗大胶原束，黏液样或水肿性基质。可见淋巴细胞、肥大细胞、浆细胞等炎性细胞浸润，以血管周围最为明显。有时还可见成熟的脂肪细胞，位于肿瘤边缘，呈单个或簇状分布。另外，在瘤体较大时，其内部可见出血灶和/或坏死灶。免疫组化研究[2，7，8，11]显示：波形蛋白（Vimentin，VIM）多呈弥漫阳性，而CD34、SMA、Desmin、激素受体蛋白（ER或PR）等标记部分病例阳性，而S-100、EMA、CK等标记绝大多数病例阴性。在镜下，CAF需与侵袭性血管黏液瘤、孤立性纤维性肿瘤、梭形细胞脂肪瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤等鉴别[2]。特别是与侵袭性血管黏液瘤的鉴别，因后者属低度恶性肿瘤，易复发。一般侵袭性血管黏液瘤发生位置较深，呈浸润性生长，境界不清，瘤细胞分布较CAF稀疏，多呈星状，弥漫分布于大量的黏液样间质中，而血管大小及分布差异较大。本例镜下所见符合上述CAF的病理学特征。
目前CAF的病因尚不清楚，有研究者认为，CD34多数阳性，结合部分SMA及desmin阳性，认为CAF由成纤维细胞或成肌纤维细胞分化而来[7]。也有人认为与激素应答的干细胞相关，因为肿瘤多发生在生殖区域且部分激素受体阳性，但是激素受体分布广泛，而CAF仅部分表达，且在生殖区域外也有CAF发现，因而也有研究者反对此观点[7]。另外，Flucke等[11]通过FISH技术检查了7例CAF，均发现定位于染色体13q14的RB1和FOXO1基因存在缺失，与梭形细胞脂肪瘤及乳腺型肌纤维母细胞瘤相似，同时CAF与后两者之间在形态学上和免疫组化学上也有部分特征重叠，因此Flucke等认为CAF与后两者之间存在一定的联系，并推测它们可能是一种肿瘤实体的不同形态学变异体。
CAF的治疗目前主要以手术为主。在Flucke等的25例报道[11]中，完整切除13例，沿肿瘤边缘切除12例（术后病理示4例切缘阴性，7例切缘阳性，另有1例切缘不详）。其中14例随访6～110个月（平均37个月），所有患者均未发现局部复发或转移，但其中1例患者在11年前相同部位曾行肿块切除，因此不能排除此次切除的CAF为最初肿块的复发。Iwasa等[7]的报道中，40例患者平均随访31.2个月，其中10例失访，1例死于乳腺癌，其余29例均无复发或转移。而在Laskin等[2]报道的11例男性患者中，7例患者平均随访9.6年，有1例患者出现局部复发。另外，McCluggage等[15]报道了1例复发的CAF，患者女性，49岁，初发CAF位于左侧大阴唇，直径约4cm，予手术切除且术后病理示切缘阴性，术后6个月在原切除部位再次出现直径约6.5cm大小肿块，再次切除，术后病理证实仍为CAF，第二次术后随访10个月，未见肿瘤复发及转移。目前推荐的治疗方式是完整的肿块切除，尽可能地保证切缘阴性，对于男性腹股沟或阴囊区的CAF必要时可根据术中情况切除睾丸附睾[8]。虽然有研究者[8]在其文献提到放疗和化疗对CAF可能是无效的，但目前尚无放疗和化疗方面的治疗报道。本例患者术后已随访2个月，尚未发现任何复发或转移的依据。
鉴于迄今为止尚未明确发现CAF的远处转移，仅有个别局部复发的报道，因此多数研究者认为CAF具有良好的肿瘤生物学行为，其临床预后良好[7，11]。但是，近来有报道[16]发现CAF中可能有广泛的形态学变异，某些肿瘤存在非典型增生或肉瘤样改变，并且在7例此类患者中，有1例患者死于确诊CAF 27个月后的未知来源的转移性癌。提示CAF术后仍需密切随访，任何可疑的复发征象均需要进一步检查甚至手术探查切除。
总之，富于细胞性血管纤维瘤是一种少见而独特的良性间叶性肿瘤，好发于两性生殖区，其镜下特征为密集而温和的梭形细胞及丰富的厚壁血管分布于富含纤细胶原纤维的间质中。手术切除为其最佳治疗方式，因具有潜在的局部复发性，术后需密切随访，一般预后良好。
[参考文献]
[1] Nucci MR，Granter SR，Fletcher CD. Cellular angiofibroma：A benign neoplasm distinct from angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma[J]. Am J Surg Pathol，1997，21（6）：636-644.
[2] Laskin WB，Fetsch JF，Mostofi FK. Angiomyofibroblastomalike tumor of the male genital tract：Analysis of 11 cases with comparison to female angiomyofibroblastoma and spindle cell lipoma[J]. Am J Surg Pathol， 1998，22（1）：6-16.
[3] Fletcher CDM UKK，Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours：Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone[M]. Lyon，France：IARC Press，2002：73-74.
[4] Hameed M，Clarke K，Amer HZ，et al. Cellular angiofibroma is genetically similar to spindle cell lipoma：A case report[J]. Cancer Genet Cytogenet，2007，177（2）：131-134.
[5] Micheletti AM，Silva AC，Nascimento AG，et al. Cellular angiofibroma of the vulva：Case report with clinicopathological and immunohistochemistry study[J]. Sao Paulo Med J，2005，123（5）：250-252.
[6] Dargent JL，De Saint Aubain N，Galdon MG，et al. Cellular angiofibroma of the vulva：A clinicopathological study of two cases with documentation of some unusual features and review of the literature[J]. J Cutan Pathol，2003，30（6）：405-411.
[7] Iwasa Y，Fletcher CD. Cellular angiofibroma：Clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 51 cases[J]. Am J Surg Pathol，2004，28（11）：1426-1435.
[8] Canales BK，Weiland D，Hoffman N，et al. Angiomyofibroblastoma-like tumors（cellular angiofibroma）[J]. Int J Urol，2006，13（2）：177-179.
[9] Samaratunga H，Fitzpatrick P. Cellular angiofibroma of the scrotum[J]. Pathology，2008，40（3）：330-333.
[10] Rodder K，Wintzer HO，Fisch M. Solitary tumor of the spermatic cord[J]. Aktuelle Urol，2007，38（2）：152-153.
[11] Flucke U，van KJH，Mentzel T. Cellular angiofibroma：Analysis of 25 cases emphasizing its relationship to spindle cell lipoma and mammary-type myofibroblastoma[J]. Mod Pathol，2011，24（1）：82-89.
[12] Kandil DH，Kida M，Laub DR，et al. Sarcomatous transformation in a cellular angiofibroma：A case report[J]. J Clin Pathol，2009，62（10）：945-947.
[13] Val-Bernal JF，Rubio S，Garijo MF，et al. Extragenital subcutaneous cellular angiofibroma. Case report[J]. APMIS，2007，115（3）：254-258.
[14] Koo PJ，Goykhman I，Lembert L，et al. MRI features of cellular angiomyofibroma with pathologic correlation[J]. J Magn Reson Imaging，2009，29（5）：1195-1198.
[15] McCluggage WG，Perenyei M，Irwin ST. Recurrent cellular angiofibroma of the vulva[J]. J Clin Pathol， 2002，55（6）：477-479.
[16] Chen E，Fletcher CD. Cellular angiofibroma with atypia or sarcomatous transformation：Clinicopathologic analysis of 13 cases[J]. Am J Surg Pathol，2010，34（5）：707-714.
（收稿日期：2011-01-27）
