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[关键词] 血管内皮生长因子；卵泡；控制性超促排卵；卵巢过度刺激综合征 � [中图分类号] R715.2 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2007)02-0152-03��
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），又称为血管渗透因子（vascular permeability factor，VPF）和血管调理素（vasculotropin），主要由血管内皮细胞生成，它可促进血管内皮细胞分裂、增殖，在刺激新血管的生成和维持血管壁的通透性和完整性方面发挥着重要作用。�
1VEGF的结构特点、分布、作用及表达调节�
人的VEGF基因位于染色体6p21，3，全长14kb，含有8个外显子，编码的VEGF是一种相对分子质量为3400~42000的同型二聚体结合的糖蛋白。由于mRNA的剪切方式不同，VEGF有6种生物活性相似的变异体，氨基酸残基数是115、121、145、165、189、206。�
VEGF广泛分布于人体的组织、器官，参与生理性血管的生成，在一些代谢旺盛的细胞如肾小球足突细胞、心肌细胞、精子细胞等，VEGF的表达水平较高；由于生长发育和血管生成的需要，增殖期子宫内膜、黄体、胚胎、胎盘组织内VEGF也呈高水平表达。研究发现，VEGF也参与病理性血管生成，在一些肿瘤中如肺腺癌、膀胱癌、白血病、淋巴瘤、神经胶质瘤等，VEGF表达也增加。�
VEGF是一种高效多功能的因子，其作用主要表现在以下4个方面：（1)促进有丝分裂和趋化作用，在体外促进内皮细胞生长，体内诱导血管的生成；（2)提高血管的通透性；（3)介导钙离子内流，引起胞浆内短暂性的钙离子水平增高；（4)与酪氨酸受体结合，介导一氧化氮（NO）的释放。�
研究发现，VEGF的表达增加主要受缺氧的调节，此外，转化生长因子（TGF-β）、NO也对其表达具有一定的调节作用。鉴于VEGF与周期性的血管生成（月经周期、黄体生成）有关，有学者认为激素对VEGF的表达也具有调节作用。�
2 自然月经周期中VEGF与卵泡生长的关系�
女性自然月经周期中存在着血管的自然生长过程，包括卵泡的发育、黄体的形成、子宫内膜的增生和受精卵在子宫内膜的种植，VEGF参与以上每一个过程。�
卵巢内有处于不同发育阶段的卵泡，青春期后原始卵泡开始发育，当形成窦状卵泡时，卵泡膜层的微血管密度增加，血管网的增加和细胞的增生与激素的产生有关，血管形成持续在整个卵泡期，但始终未突破基底膜伸入颗粒细胞层[1]。Otani等[2]采用免疫组织化学法证实，窦前和窦状卵泡的颗粒细胞和卵泡膜细胞的胞浆内VEGF表达呈弱阳性，颗粒细胞层VEGF染色较卵泡膜细胞弱，VEGF通过旁分泌作用的形式刺激卵泡膜内皮细胞增生，促进血管生成，对卵泡的生长起重要作用。至排卵前卵泡膜层已形成巨大的血管网，血管的形成与卵泡生长有关。随着卵泡的进一步发育成熟，围绕卵泡的卵丘细胞也表达VEGF，在排卵前VEGF呈明显阳性，高水平的VEGF仅出现在排卵前的一刹那。排卵后VEGF主要表达于颗粒细胞，较卵泡膜细胞染色明显，至黄体中期为强阳性，尤其是黄体成熟期，而在黄体晚期为弱阳性，至黄体退化期VEGF mRNA已检测不到。虽然卵巢未排卵所形成的闭锁卵泡的微血管密度和非优势卵泡相似，大部分已形成的血管网仍存在，但此时VEGF不表达。VEGF mRNA在卵巢内的动态变化与黄体生成素和孕激素的产生相平行，和微血管密度密切相关。因此，VEGF可能参与了卵泡的发生和黄体的形成。�
3 体外受精-胚胎移植周期中VEGF与卵泡生长的关系�
体外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）目前已成为治疗不孕症的主要手段，如何提高妊娠的成功率是生殖医学工作者关注的重点。有学者发现VEGF水平与机体激素水平、发育卵泡数量、妊娠率及并发症密切相关。控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期中，由于使用大量激素，卵泡生长的数量及时间与自然月经周期有所不同，与之相关的VEGF的表达也会有所不同。据报道IVF-ET者血浆VEGF浓度明显高于正常月经周期组[3]。Lee等[4]培养经IVF取卵获得的黄体颗粒细胞，结果发现加入绒毛膜促性腺激素（hCG）的培养基中VEGF表达明显高于对照组。近年来也有学者提出不同观点，Tokuyama等[5]比较了COH周期和自然月经周期组卵泡液的VEGF水平，发现自然月经周期组卵泡液的VEGF浓度高于COH周期组，但统计学上无差异。Kim等[6]报道IVF-ET周期中随着卵泡体积的增加（卵泡直径≤15mm组、16～17mm组、≥18mm组），卵泡液中VEGF水平也随之增加；但是卵泡液的VEGF水平与患者年龄（37岁及以下或38岁及以上）、不孕原因（卵管原因或男性原因）之间无相关性。若根据血清E�2水平将IVF-ET患者分为高反应组（E�2>3000 pg・ml-1）和低反应组（E�2-1），前者卵泡液中VEGF水平低于后者；若根据获取的卵子数分组检测第一管卵泡液中VEGF水平，发现获取卵子数≥10的组VEGF水平低于获取卵子数≤3的组，提示成熟卵泡数量的增加可能会抑制单个卵泡中VEGF的生成[5]。Manau等[7]报道卵泡液中VEGF浓度与患者年龄呈正相关，并能作为卵巢反应性的标志；Kawano等[8]也认为卵泡液VEGF浓度是反映卵子成熟的生化标志之一；但是也有作者将IVF-ET患者年龄按37岁及以下或38岁及以上分组，发现卵泡液的VEGF水平与患者年龄无相关性[6]。�
IVF-ET周期中患者卵泡液中VEGF浓度明显高于血浆[9]，卵泡液中VEGF浓度与IVF结局的关系至今仍存在着争论。Koos等[10]认为VEGF在卵巢的新血管形成中扮演重要角色，卵泡液中VEGF浓度增高往往预示着高密度的血管分布以及较好的妊娠潜能。Friedman等[11]认为卵泡的相对缺氧很可能引起卵泡液中VEGF浓度增加，往往与卵子获取率低、血清E�2水平低、妊娠率低有关。还有一部分学者认为卵泡液中VEGF水平不能反映IVF-ET的治疗效果，对结局无预测性[6,12-13]。�
4 VEGF与卵巢过度刺激综合征的关系�
在辅助生殖技术中，由于促性腺激素对卵巢的过度刺激可能产生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），临床主要表现为卵巢增大、下腹胀痛、恶心、呕吐，严重时出现胸水、腹水、低血容量性休克、血液浓缩、发生栓塞甚至危及患者的生命，OHSS通常发生在胚胎移植后3~18d，妊娠可使OHSS的症状进一步加重。一般认为其发病机制是促性腺激素使卵巢合成过多的雌激素、前列腺素，并激活卵巢肾素血管紧张素系统，使全身毛细血管通透性增加。近期的研究表明OHSS的发生与某些细胞因子也有关，VEGF就是其中的重要因子之一[14-15]，VEGF是血管生成的先决条件，可使血管通透性增加。�
超排卵治疗可能会增加卵巢对hCG的反应，有学者发现hCG注射前IVF-ET患者血清VEGF浓度并无差别，但是hCG注射后发生OHSS的患者卵巢分泌VEGF功能明显增强，血清VEGF浓度明显升高，hCG可以上调OHSS患者黄体颗粒细胞VEGF mRNA的表达，对照组黄体颗粒细胞VEGF mRNA的表达没有增加，OHSS患者血清和卵泡液VEGF水平和对照组相比都明显升高[16]。IVF-ET后发生OHSS的患者卵泡液中VEGF浓度是血清VEGF浓度的数倍以上，严重者可达10倍以上，OHSS患者较OHSS高危人群但未发生OHSS的患者卵泡液中VEGF浓度明显增高[17]。McElhinney等[18]检测了IVF-ET患者血清VEGF及其抑制剂α�2-巨球蛋白[alpha(2)-Macroglobulin]的水平，发现取卵日OHSS患者和未发生OHSS患者血清VEGF水平无差异；相反，未发生OHSS的患者血清α�2-巨球蛋白水平较OHSS组明显增高，提示α�2-巨球蛋白可以灭活或去除VEGF，从而减少OHSS发生几率。另外，有人发现，OHSS患者腹水中VEGF水平明显升高，而使用结合VEGF抗血清可明显降低腹水中的VEGF活性，减少腹水量，因此，检测VEGF水平不仅可预测OHSS的严重程度又为其治疗提供了新的途径。�
综上所述，VEGF是血管生成的先决条件，因而与女性卵巢卵泡的发生和成熟密切相关。在IVF-ET过程中，其在卵泡液中的水平与卵巢的反应性可能有一定关系，卵泡液和血清VEGF水平过高也可能对OHSS具有一定的预测性。但是，VEGF与卵泡生成的具体关系和相互作用机制尚未完全阐明，在辅助生殖领域如何理解VEGF与COH治疗效果的关系，还有待研究工作的进一步深入。�
[参考文献]�
[1]Geva E，Jaffe R B.Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and pathology[J].Fertil Steril，2000，74(3)：429-438.�
[2]Otani N，Minami S，Yamoto M，et al.The vascular endothelial growth factor/fms-like tyrosine kinase system in human ovary during the menstrual cycle and early pregnancy[J].J Clin Endocrinol Metab，1999，84(10)：3845-3851.�
[3]Licht P，Neuwinger J，Fischer O，et al.Peripheral levels of vascular endothelial growth factor(VEGF) are higher in gonadotropin stimulated as compared to natural ovarian cycles[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes，2001，109(6)：345-349.�
[4]Lee A，Christenson L K，Stouffer R L，et al.Vascular endothelial growth factor levels in serum and follicular fluid of patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril，1997，68(2)：305-311.�
[5]Tokuyama O，Nakamura Y，Muso A，et al.Vascular endothelial growth factor concentrations in follicular fluid obtained from IVF-ET patients：a comparison of hMG，clomiphene citrate，and natural cycle[J].J Assist Reprod Genet，2002，19(1)：19-23.�
[6]Kim K H，Oh D S，Jeong J H，et al.Follicular blood flow is a better predictor of the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than follicular fluid vascular endothelial growth factor and nitric oxide concentrations[J].Fertil Steril，2004，82(3)：586-592.�
[7]Manau D，Balasch J，Jimenez W，et al.Follicular fluid concentrations of adrenomedullin，vascular endothelial growth factor and nitric oxide in IVF cycles：relationship to ovarian response[J].Hum Reprod，2000，15(6)：1295-1299.�
[8]Kawano Y，Zeineh-Hasan K，Fukuda J，et al.Production of vascular endothelial growth factor and angiogenic factor in human follicular fluid[J].Mol Cell Endocrinol，2003，202(1-2)：19-23.�
[9]Balasch J，Guimera M，Martinez-Pasarell O，et al.Adrenomedullin and vascular endothelial growth factor producti on by follicular fluid macrophages and granulosa cells[J].Hum Reprod,2004，19(4)：808-814.�
[10]Koos R D.Increased expression of vascular endothelial growth/permeability factor in the rat ovary following an ovulatory gonadotropin stimulus:potential roles in follicular rupture[J].Biol Reprod，1995,52(6):1426-1435.�
[11]Friedman C I，Seifer D B,Kennard E A，et al.Elevated level of follicular fluid vascular endothelial growth factor is a marker of diminished pregnancy potential[J].Fertil Steril，1998,70(5):836-839.�
[12]Benifla J L，Bringuier A F，Sifer C，et al.Vascular endothelial growth factor，platelet endothelial cell adhesion molecule-1 and vascular cell adhesion molecule-1 in the follicular fluid of patients undergoing IVF[J].Hum Reprod，2001，16(7)：1376.�
[13]Attar E，Genc S，Bulgurcuoglu S，et al.Increased concentration of vascular endothelial growth factor in the follicular fluid of patients with endometriosis does not affect the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer[J].Fertil Steril，2003，80(6)：1518-1520.�
[14]Tozer A J，Iles R K，Iammarrone E，et al.The effects of ′coasting′ on follicular fluid concentrations of vascular endothelial growth factor in women at risk of developing ovarian hyperstimulation syndrome[J].Hum Reprod,2004，19(3)：522-528.�
[15]Garcia-Velasco J A,Zuniga A,Pacheco A,et al.Coasting acts through downregulation of VEGF gene expression and protein secretion[J].Hum Reprod,2004,19(7)：1530-1538.�
[16]Wang T H，Horng S G，Chang C L，et al.Human chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated with up-regulation of vascular endothelial growth factor[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(7)：3300-3308.�
[17]Artini P G，Monti M，Fasciani A，et al.Vascular endothelial growth factor，interleukin-6 and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation syndrome[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002，101(2)：169-174.�
[18]McElhinney B，Ardill J，Caldwell C，et al.Ovarian hyperstimulation syndrome and assisted reproductive technologies:why some and not others[J].Hum Reprod，2002，17(6)：1548-1553.�
[收稿日期] 2006-09-25
