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【摘要】目的：探讨创伤性失血性休克患者的急救措施，提高创伤休克病人的抢救成功率。方法：回顾我院自2006年到2008年创伤性失血性休克患者80例，分析受伤原因、抢救经过、死亡原因。结果：本组好转58例, 占72.5%, 无变化5例, 占6. 25%; 恶化3例, 占3. 75%, 死亡14例, 病死率11.2%。高处坠落伤、交通伤、锐器伤为主要受伤原因，绝大部分为伤后l0小时内死亡。56.25％为多发伤。严重创伤、休克时间太长、循环衰竭为主要的死亡原因。结论：在创伤性失血性休克的急救中,缩短院前抢救时间，提高抢救技术水平，尽快进行手术是抢救成功的关键。
【关键词】创伤性失血性休克；急救
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0004-02
创伤性失血性休克是由外伤失去大量血液, 使机体有效循环血容量急剧下降引起全身组织器官血流不足, 最终导致心、脑、肾等重要脏器的代谢紊乱及功能障碍, 严重的可引起死亡。随着社会综合现代化程度的不断进展, 创伤已成为社会的第一大公害。特别是现代交通、生产的飞速发展，人类遭遇各种意外事故也不断增多，创伤已成为现代社会中的一个突出问题，在我国农村城镇中居第四位、城市中居第五位致死原因。在长三角随着经济的发展．创伤死亡的比例逐年上升．位居死亡原因的首位。2006年6月至2008年6月, 我院对80例创伤失血性休克患者进行了急救, 效果满意。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例均为我院收治的创伤性失血性休克患者, 男62例, 女18例; 年龄7～71岁, 平均38. 7岁; 受伤30～120min后来院; 依据“休克程度分类参考标准”［1］,其中轻度休克17例, 中度休克33 例, 重度休克30例。
1.2 致伤原因及损伤器官
受伤原因: 车祸伤39例, 刀砍伤23例, 高处坠落伤16例, 机器绞伤2例; 以颅脑损伤为主者24例, 胸部损伤为主者20例, 腹部损伤为主者22例, 脊柱四肢损伤为主者14例; 1个部位损伤3例, 2个部位损伤31 例, 3个部位损伤33例, 4个及4个以上部位损伤13例。
1.3 临床表现
80例病人都有面色苍白、四肢湿冷、大汗淋漓等休克表现， 其中入院时收缩压：80―90mmHg15例、70－80mmHg38例、60mmHg以下的27例， 同时合并昏迷35例，神志模糊29例，呼吸困难27例，腹痛19例。
1．4 救治方法
80例院前都经过简单处理．包括伤口包扎、迅速建立二条以上静脉通道、快速输液、保持呼吸道通畅、简单体格检查。人院行X线检查的有56例，行腹部B超检查49例、行头颅CT检查23例。行诊断性腹腔穿刺35例，行深静脉置管的有35例，入院24h内输液最多达16000m1．输浓缩红细胞最多为16U，平均为6U，从急诊至手术时间最长330min，最短40min，平均75min，其中，行胸腔闭式引流21例，剖腹探查46例，剖胸探查8例．尿道会师3例。
1．5 创伤至死亡时间14例从受伤到死亡最短不足60min，最长10d，平均4.6h．伤后10h内死亡的有11例，未手术死亡8例，术中死亡4例，术后死亡2例。
2 讨论
2．1 创伤是45岁以下人群主要的死亡原因，在长三角地区，道路交通发达，车辆较多，新的驾驶员急剧增多，外来人口多，交通安全意识薄弱，为创伤死亡的主要原因，这与国内报道一致。其次为高处坠落伤及压砸伤．建筑工人素质较低，安全意识薄弱，无按操作规程高空作业，为工伤致死的主要原因，其次每年打山核桃期间亦为高处坠落伤高发期，与农民安全意识薄弱，无安全保障下高空作业有关。再次为锐器伤及钝器伤。因此，提高公众安全意识．降低交通事故尤其是重大交通事故发生率；加强对建筑工人安全培训，规范建筑行业的准入制度，提高农民安全意识，做好安全防护措施；加强对公众的法制教育，杜绝打架斗殴等违法行为，可减少创伤以及创伤死亡人数。
2．2 创伤性休克病人均有内出血或外出血．在创伤后早期立即有效地控制各种原发损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期是提高严重创伤救治成功率的关键［2］。现场救治与转运速度是损伤性休克初期急救的重要环节。强调“白金10分钟”，必须使伤者在现场得到止血、固定、包扎、输液和心肺复苏等处理。对外出血病人最主要的是止血，在现场群众往往感到束手无策，本组一例颈静脉刀刺伤，在现场无采取恰当的止血措施，送到本院后已成深昏迷状态．经抢救无效死亡。因此，加强对创伤急救知识的普及，可降低死亡人数。
2.3 接诊时的处理恰当与否直接影响抢救成功率，对引起循环障碍的原因十分明显，(刀伤、断肢伤)的病人应直接送到手术室而不要做任何额外的检查。对于闭合性损伤患者，在送往手术室之前．应该做好有关损伤的检查和一个阶段的早期抢救［3］。术前检查遵守一个原则：重点、迅速。诊断性腹腔穿刺是快速诊断腹腔内出血的重要手段之一，本组行诊断性腹腔穿刺35例，阳性29例，假阳性6例．为穿刺针刺人腹膜后血肿所致．腹部B超为诊断腹腔内出血的参考检查．最好由临床医生床边亲自操作，只要查清腹腔出血量即可。行胸片检查只要明确有无胸腔积气积液，需不需要行胸腔闭式引流即可。液体复苏是抢救创伤性休克的必要手段，传统观点强调早期、快速、大量补液，积极进行液体复苏，充分恢复患者的有效血容量，促使血压恢复正常．本组早期的抢救指导思想也是强调早期、快速、大量补液，最多的入院24h补液量达16000ml。但有研究表明．活动性出血在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成凝血因子稀释、难以形成凝血块或使已经形成的凝血块脱落，失血加速，血液过度稀释可加重缺氧和酸中毒；若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率。反而增加病死率和并发症的发生［4］。因此，许多学者主张在抢救创伤性休克时采用限制性液体复苏，在手术彻底止血后进行大量液体复苏。
2．4 及早进行手术是抢救成功的关键．应该充分认识到手术本身也是抗休克治疗的一个重要组成部分。对肝、脾破裂、肾挫裂伤、心脏破裂等严重的内脏或血管损伤，单纯抗休克治疗很难奏效，应果断进行手术治疗。只要血压达到80／50mmHg以上即可进行必要的手术治疗。不必等到血压完全纠正才手术，急诊手术的目的是救命，及时控制出血，手术应简单有效，尽快止血，其次才是组织修复．如果条件允许可进行损伤组织的修复。条件不允许时采用损伤控制原则，用以减轻由于低体温、凝血障碍及严重酸中毒所致的不可逆病理损害。损伤控制特别适用于高动能的闭合性创伤或腹部爆炸伤；严重肝外伤，胰十二指肠损伤需要很长的手术时间者。损伤控制应在手术开始探查后尽早决定，尽早结束手术，待低体温、凝血障碍及严重酸中毒改善后再进行确定性手术。本组术中死亡4例，除了伤情太重外，部分病例与无采取损伤控制原则不无关系。
2．5 合并伤的处理，严重创伤大多为多发伤，体格检查既要重点又要全面，特别是涉及危及生命的脏器。本组一例来时清醒，诊断为失血性休克、肝、脾破裂．在全麻下行肝破裂修补、脾脏切除术后昏迷不醒。第二天行头颅CT检查发现硬膜外血肿．最终因继发性脑损害于术后第十天死亡，教训深刻。
2．6 严重骨盆骨折及胸外伤在基层医院的抢救的成功率较低．失血性休克合并颅脑损伤死亡率也较高。应增加基层医院的抢救设备，提高基层医院的抢救技术水平。才能有效地降低严重创伤的死亡率。
参考文献
［1］景炳文. 创伤与失血性休克［J］ . 中华急诊医学杂志, 2003 (3) ：036
［2］ 姜志成．实用急诊鉴别诊断学［M］．北京：中国协和医科大学出版社．2005,3-4．
［3］ Bruno Riou．多发性创伤的院内救治．世界危重病医学杂志．2005，2(3)：729－732．
［4］ 朱义用，卢锋关，徐东升．创伤性体克早期的液体复苏［J］．
