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【摘要】 血脂代谢异常与冠心病的关系越来越受到心血管专家的关注,近年来循证医学的研究也越来越重视这一领域,同时也有大量的证据得以证实。本文从血脂代谢基本概念,餐后高三酰甘油血症概念和冠心病与脂代谢异常的国内外最新临床研究,来阐述血脂代谢异常尤其是餐后高三酰甘油血症与冠心病的关系及其防治。�
【关键词】 血脂异常;高脂血症；餐后高三酰甘油血症；冠心病;循证医学
冠心病(coronary heart disease,CHD)是常见的心血管疾病,目前在我国其发病率和死亡率呈上升趋势,对人民健康造成极大的威胁。冠心病的危险因素较多,在近10年的循证医学研究证明,冠心病的发生与脂代谢异常有密切的关系。高胆固醇血症与冠心病的关系已经得到充分肯定,而对于高三酰甘油血症是否为冠心病的独立危险因素,长期以来一直存在着争议。但是,近年来的大量流行病学调查研究表明,高三酰甘油血症是冠心病、动脉粥样硬化的独立危险因素[1]。如PROCAM试验、COLTS试验、WOSCOP试验等[2]。�
餐后血脂的改变主要表现为，餐后状态下以富含三酰甘油的脂蛋白(TRL)在血浆中聚集为主，餐后三酰甘油（TG）水平增高，而高密度脂蛋白（HDL-C）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）未见增高，这种变化可能与HDL-C、TC、LDL-C的吸收、合成速度较慢有关[3,4]。近年来国内外学者研究发现：“餐后阶段脂代谢异常是致动脉粥样硬化的关键时期”，冠心病患者和冠心病危险因素的个体都存在不同程度的餐后TG代谢紊乱，餐后TG的代谢情况反映人体对TG的代谢能力及清除功能，当餐后TG的代谢出现异常而形成餐后高TG血症，后者参与动脉粥样硬化（AS）的发生发展，被认为是是冠心病（CAD）的独立危险因素，且多数学者认为餐后TG水平与空腹TG水平不相关[5-8]，下面就餐后高TG及防治做一简要综述。�
1 高脂血症的概念�
高脂血症是指血浆中的胆固醇或(和)三酰甘油水平升高。实际上是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现,近年来已逐步认识到血浆中的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低也是一种血脂代谢紊乱。目前国际和国内尚无统一的高脂血症诊断标准。为了防治动脉粥样硬化和冠心病,美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组(ATPⅢ)[9]及我国于1997年制定的高脂血症的诊断标准[10]认为,合适的血浆胆固醇水平为5．17 mmol/L以下,血浆三酰甘油的正常值为[11,12]，一方面在IR的情况下,由于脂肪细胞对胰岛素敏感性下降,致胰岛素抑制脂肪细胞内TG分解的作用减弱,脂肪细胞摄入FFA减少,而释放增多,导致血循环中FFA水平明显增高,增高的FFA刺激肝细胞合成TG及胆固醇脂增多,后两者则进一步促使肝脏装配及分泌VLDL,而VLDL通过竞争性抑制使乳糜微粒的清除减慢而导致餐后高血脂症。另一方面LPL是一种胰岛素敏感酶，受胰岛素调节，在高胰岛素血症或IR的情况下，胰岛素对LPL的激活作用明显减弱，LPL介导TG分解能力下降，而引起餐后TG水平升高,餐后TRL浓度升高，引起餐后TG清除延迟，产生餐后高TG血症[13]。�
此外IR的存在对ApoCⅢ基因的转录抑制作用减弱使得ApoC Ⅲ合成增加，而使血中TG水平升高[14]。
胰岛素作为调节脂肪组织和骨骼肌血流的重要激素之一，IR使餐后外周组织血流增加明显减少，因而减少CM中的TG运送到脂肪组织和骨骼肌，引起血管内TG聚集，引起餐后高TG血症。�
3 餐后高TG血症致动脉粥样硬化的机制�
①直接作用机制：认为餐后高脂血症状态可影响LDL的代谢。富含TG的脂蛋白与富含胆固醇的脂蛋白之间在胆固醇酯转运蛋白介导下存在复杂的脂质交换,产生较多的小而密的低密度脂蛋白(sLDL)及富含TG的脂蛋白残粒,有助于动脉粥样硬化的发生与发展。TG水平越高,交换越活跃；②研究观察到冠心病患者高脂餐后三酰甘油浓度升高伴随血管内皮功能进一步严重损害。血管内皮功能的损伤是动脉粥样硬化形成和发展的早期事件,其中内皮依赖性扩张功能取决于内皮释放一氧化氮(NO)的能力,这已在肱动脉等外周血管研究中得到证实，餐后血管内皮功能的进一步严重损害可能与循环中富含三酰甘油的脂蛋白或/和氧化张力增加有关。人类的高三酰甘油血症比高胆固醇血症更能激发高的氧化张力；③餐后高三酰甘油血症可能通过促进形成sLDL，影响一氧化氮和内皮素1之间的平衡,正常人血管内皮细胞存在一过性的一氧化氮生成增加和内皮素1生成减少间接地影响内皮依赖性血管舒张功能；
④sLDL含量增高，导致高脂餐后HDL保护作用的减弱。 �
4 餐后高TG血症及冠心病的防治�
“餐后状态”约占一天当中的一半以上的时间，其状态异常可以引起冠心病的发生。建议今后在冠心病的一级和二级预防的调脂治疗中,重点不仅应注意降低胆固醇,还应注意降低三酰甘油,切实防止冠心病的发生和发展。�
首先应进行饮食调整、改善生活方式以及对上述影响因素加以控制。在此基础上，再选择有效安全的治疗方式。具体包括：�
限制高脂肪食品严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。不过，不能片面强调限制高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸的摄入对身体是有益的。适量的摄入含较多不饱和脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是合理的。各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不饱和脂肪酸，而动物油类，如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸。食物的胆固醇全部来自动物油食品，蛋黄、动物内脏、鱼子和脑等，含胆固醇较高，应忌用或少用。�
改变做菜方式做菜少放油，尽量以蒸、煮、凉拌为主。少吃煎炸食品。�
限制甜食糖可在肝脏中转化为内源性三酰甘油，使血浆中三酰甘油的浓度增高，所以应限制甜食摄入。�
减轻体重对体重超过正常标准的人，应在医生指导下逐步减轻体重，以每月减重1～2 kg为宜。降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质。�
加强体力活动和体育锻炼体力活动不仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于三酰甘油的运输和分解，从而降低血中的脂质。�
戒烟，少饮酒适量饮酒，可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低。因此，适量饮酒可使冠心病的患病率下降。酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合成更多的内源性三酰甘油，使血液中低密度脂蛋白的浓度增高引起高胆固醇血症。因此，中年人还是以不饮酒为好。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比。�
避免过度紧张情绪紧张、过度兴奋，可以引起血中胆固醇及三酰甘油含量增高。凡有这种情况，可以应用小剂量的镇静剂(遵医嘱)。�
通过上述方法仍不能控制的高脂血症患者应加用医学治疗。具体如下：�
桡动脉体表激光照射目前，降血脂的治疗仍以药物干预为主要疗方法，但由于药物疗效所限和毒副作用等诸多方面的因素影响，对降血脂的干预控制还远远达不到预期目标。弱激光治疗在高血脂防治领域的应用研究取得了较大突破。�
药物治疗早期的北欧辛伐他汀生存研究(4S)[15]、西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)[16]、胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)[17]、空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)[18]等研究得出证据,用他汀类调脂药物降低胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),提高HDL-C,使冠心病事件的病死率降低25%左右,冠心病事件危险性降低30%左右,脑血管意外事件减少30%左右。得到以上结论的鼓舞,各国医学家进一步研究并于最近几年又有更多更新的研究公布,3 086例不稳定型心绞痛或ST段上抬的急性心肌梗死住院患者用阿托伐他汀积极降脂治疗心肌缺血事件研究(MIRACL)证实降低主要终点发生的危险性16%[19]。�
一项多中心随机双盲对照研究提示吉非罗齐600 mg，2次/d，服用20周可以明显降低餐后高TG水平[20]。Auwerx等[21]以非诺贝特200 mg，1次/d，对合并脂肪代谢紊乱的2型糖尿病患者治疗16周，结果显示：餐后TG水平明显下降。环丙贝特也能通过改善内皮细胞功能，减少TRL在内皮细胞的沉积降低空腹及餐后TG水平[22]。�
另有报道：皮下注射赖脯胰岛素可减轻餐后高脂血症降低餐后血浆AUCTG，改善内皮细胞功能，使血流介导的血管舒张反应增强[23]。�
国内报道：冠心病患者给予血脂康6周治疗后，空腹TG、TG 2h、TG 4h、TG 6h均有明显下降[24]。餐后高TG血症和餐后形成的富含TG的脂蛋白及其残粒参与AS的发生发展，是CAD的独立危险因素，目前临床常用的空腹状态下的TG水平测定难以准确而全面地反映血脂在体内的代谢过程，加强餐后TG水平测定，尤其是对具有代谢异常的高危患者，并进行有效的治疗对防治AS的形成及CAD的发生发展具有重要意义。�
介入治疗 Lescol干预预防研究(LIPS)评价已接受经皮冠脉介入(PCI)治疗的冠心病1 677例患者,观察到治疗组主要心脏不良事件(心脏死亡,非致死性心肌梗死,冠状动脉旁路移植术,再次冠状动脉介入治疗)发生的危险性降低22%[25]。�
总之,冠心病的防治是包括饮食、物理、化学药物、介入等的三级综合治疗。�
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