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【摘要】 胆囊切除术是一个充满潜在危险的手术,不乏医源性损伤出血,处理不当,能致损伤加重甚至危及生命,防治的方法包括提高认识和重视、对正常胆道和血管解剖结构和变异情况非常熟悉、复杂问题的处理能力、严格掌握手术的适应证、精细的操作和丰富经验,手术处理个体化。
【关键词】
胆囊切除;医源性损伤出血胆囊切除术目前是普外科中开展十分成熟和较多的手术之一,也是医源性胆道损伤最常见的手术之一[1]。其也不乏医源性损伤出血,若处理不当,能致损伤加重甚至危及生命,因此要重视医源性损伤出血的防治。
1 医源性损伤出血的预防
1.1 提高认识和重视 腹部外科医生应清醒地认识到胆囊切除术是一个充满潜在危险的手术[2]。,术者应有丰富手术经验的积累,部分复杂的胆囊切除术对于术者的知识层次、技术水平、实践经验、心理素质都是严峻的考验。应强调胆道手术的高风险性,从主观上重视胆囊切除术,不能片面追求手术速度等,对正常解剖结构和变异情况要非常熟悉。对解剖的生疏容易造成损伤,尤其是出血情况下,应急经验不丰富的术者易盲目乱夹,造成误伤或加重损伤。除了手术经验,手术的态度也至关重要。有的经验丰富的手术医生视“胆囊”为小手术,思想上重视不够,也常埋下安全隐患。因此,要有丰富的手术经验和高度负责的手术态度,才能减少医源性损伤出血。
1.2 胆道解剖因素 胆囊三角区的解剖结构是否清楚是决定胆总管损伤发生率高低的重要因素,医源性出血也和其有重要关系。在临床工作中,80%以上胆总管损伤都是因为术中对胆囊三角结构认识或解剖不清楚造成的。解剖因素又可分为先天变异和后天改变两类。
1.2.1 胆道先天变异 肝外胆管的变异比较多见,人群中占40%以上。常见的如双胆囊管、胆囊管与肝总管并行下降一段距离再汇入肝总管、胆囊管跨过肝总管前方或后方再汇入其左侧壁。胆囊管以自肝总管右侧汇入呈角型为主,冉瑞图报道为51.8%[3],黄志强报道为64%[4],还有螺旋左侧壁汇入,平行行走低位汇合,胆囊管汇入右肝管后再汇合左肝管等[5],这些变异是构成损伤的解剖基础。
1.2.2 胆道后天改变 许多后天疾病都可能造成肝门部解剖异常和胆囊三角区解剖变异如慢性胆囊炎反复发作可导致三角区瘢痕形成和严重粘连、急性胆囊炎可致三角区充血水肿、肝硬化患者肝脏缩小牵拉肝外胆管等,所有上述病理情况都可能造成正常的胆道解剖结构变异,如胆囊管与胆总管的“Y”形汇入结构可能受牵拉变成”T”形结构或者其他非正常形态。影响术者判断三角区结构,也易损伤。
1.3 胆道血管解剖 胆囊动脉,75%以上起源于肝右动脉,尚有起源于肝固有动脉、肝左动脉、副肝动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉的分支经肝总管及胆囊管前或后方到达胆囊三角,也有不经胆囊三角分布于胆囊,也有无胆囊动脉而由肝右动脉分多小支分布于胆囊。胆囊静脉多为小静脉入肝,但底部有1~2支注入肝门静脉主干或肝门静脉右支,也可形成一条较大的静脉,与胆总管平行汇入肠系膜上静脉[6]。熟悉胆囊血管解剖的正常和变异走向,是预防医源性损伤出血的关键,也是处理出血的基础。
1.4 施行手术的个体化处理
1.4.1 严格掌握手术的适应证 小切口胆囊切除术(MC)其术野的显露和操作难度大于腹腔镜胆囊切除术(LC)和传统胆囊切除术(CC)。虽然LC手术较MC有许多优点,适应于90%的胆囊切除者,但对有严重并发症的急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、短期内炎症反复发生、胆囊壁增厚致胆囊三角严重粘连,Mirrizzi综合征等也要绝对慎重选择或禁忌。CC手术即使手术显露好,也要选择时机和术式,才能顺利完成手术。
1.4.2 精细的操作和丰富经验 胆囊切除术许多基层医院也广泛开展,并有普及之势。但必须强调在医院综合势力相符合的同时,手术者必须有在上级医生带教下施行100例胆囊切除的经历,才能从事胆囊切除术[7]。;有300例以上CC手术经验才能做MC[8]。;而LC术的医生必须有CC手术的资格,并具备胆道外科复杂问题的洞察力及处理经验[9]。
1.4.3 复杂问题的处理 原则是首先保证安全,同时要最大限度解决问题。对急性胆囊炎等致胆囊三角解剖不清者,可先行胆囊造口术;胆囊颈结石嵌顿等致胆囊张力高等影响三角区显露时,可先减压松动移位结石后或取石后再分离;若慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈结石、三角区不清者,也可采用逆行胆囊切除术或部分胆囊切除,再经胆囊内以细探子自胆囊内的胆囊管开口插入引导以辨别胆囊三角处理胆囊管,残留胆囊黏膜可搔刮后用碳酸或浓碘液处理;对胆囊管残端闭合困难、胆囊管撕脱、胆囊管残端残留寻找困难者,不要一味只为关闭或钳闭而反复寻找和处理,于温氏孔放置一引流管即可,若有胆漏可按T管处理;对有胆总管探查指征者,可先行胆总管切开后,胆道内置探子引导辨别Calot三角区关系,再处理胆囊;在行胆囊管处理时,原则上残留不能超过0.5 cm[10]。但胆囊管长确实处理困难时,可将胆囊管结扎旷置处理,不必强求切除,以免出现损伤[11]。
2 术中出血的处理
手术操作应仔细、轻柔,不能盲目粗暴;在出血时要冷静沉着,不要惊慌,做到忙而不乱,先以手指或敷料压迫出血点,也可暂时阻断肝十二指肠韧带内血管,在保证静脉通道通畅,准备好吸引器的同时,最好确定出血来源后,再做相应处理。切忌盲目钳夹止血和大块缝扎止血。
2.1 胆囊动脉出血处理 胆囊切除时,多数胆囊动脉可单独缝扎和结扎,但在和胆囊管平行紧贴时,最好于胆管壶腹部的后方将胆囊三角区域的结缔组织一并结扎;特别由肝右动脉多小分支供胆囊时,更要小心结扎后切断。在分离时因拉断、结扎滑脱回缩甚至撕裂时,先压迫止血,或暂时阻断肝十二指肠韧带内血管,冲洗确认出血处后确切止血,若伤及肝右或肝固有动脉时,可行修补,严重时据情可结扎相应的主干动脉[5]。
2.2 胆囊床出血处理 胆囊床分离层次应清楚,过深达肝实质可出现广泛渗血,此时多可用压迫或填入明胶海绵或用氧化纤维素、粘胶剂喷涂止血,同时注意分离层次,不要急于切除胆囊,必要时可用胆囊床侧的胆囊组织经处理后再缝合压迫止血;避免强行剥离胆囊床致广泛出血,残留胆囊黏膜可电灼、化学烧灼等处理;所有胆囊上管道组织都要结扎等处理,剥离炎症严重的胆囊时,更应边剥离边止血,以防遗漏出血点或迷走胆管[12]。
2.3 门静脉损伤出血 门静脉损伤出血最严重,正确及时处理才能挽救生命,一旦出血,在压迫出血处的同时阻断门静脉,在保证静脉通道通畅和吸引下暴露术野充分前提下,边松动边连续缝合修补,切忌钳夹或反复挤压牵拉,以免撕裂加重。
2.4 门脉高压的处理 有门脉高压时胆囊切除以平诊为好,以免增加手术风险,门脉高压时胆囊及其周围组织均布满了异常扩张的侧支循环,血管增粗壁薄压力增大,增加了手术难度和出血机会。对侧支血管处理以缝扎为主,结扎应牢靠,保证术野清晰,在术前和术中补充适量的止血成分。
总之,医源性损伤出血的预防和处理是一个连续和交替的手术过程或手术的不同阶段,任何环节都不能忽视,只要预防措施得当,损伤出血就发生少,出血处理及时正确,才能有效将风险降到最低程度。
参 考 文 献
[1] 张树顺,吴新成,郭亚民,等.医源性肝外胆管横断伤12例临床分析.中国实用外科杂志,2002,22(11):698-699.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科学.山东科学技术出版社,1998:452-455.
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[4] 黄志强.胆道外科手术学.人民军医出版社,1991:15.
[5] 严律南,姚榛祥.现代普通外科手术学.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社,1997:267-269.
[6] 黄志强,石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床.人民卫生出版社,2003:29.
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[8] 李留峥,罗开元,罗延光,等.小切口囊切除术胆管损伤的教训分析.中国实用外科杂志,2005,25(2):122.
[9] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1994:3.
[10] 吴金术.肝胆胰外科.中南大学出版社,2003:53.
[11] 刘俊,张维康,刘绍彬.胆囊切除术中平行胆囊管的处理体会.中华肝胆外科杂志,2006,12(3):203.
[12] 舒晔,周总光,杜景平,等.胆囊腹腔镜切除术细小胆管的诊断处理.中国实用外科杂志,2001,27(2):413.
