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【摘要】 莱姆病是由蜱传播伯氏疏螺旋体引起的自然疫源性疾病,根据其发展经过一般分三期,第二期(播散感染期)常在病后2~4周出现,此期可出现神经及心血管系统的损伤,颅神经损伤及脑炎等表现,以下2例病例,在发病后3~4 d内迅速出现颅神经损伤改变及神志恍惚,大,小便失禁等症状,甚至以颅神经损伤及神经、精神症状为首发症状,应在临床诊治中,注意上述情况的发生,以免贻误治疗。
【关键词】莱姆病;颅神经损伤;脑炎
1 病例报告
1.1 患者xxx,男,44岁,既往健康,因发现蜱叮咬1周后,出现发热伴周身不适3 d入院。入院时查体:体温:37.2℃,周身皮肤散在红色丘疹,右腰部可见0.5 cm×0.5 cm圆形丘疹,表面坏死,外缘呈鲜红色,颈部略有抵抗,心肺未见异常,腹软,无明显压痛,肝脾未触及肿大,腹水征阴性。入院后,结合病史及辅助检查,符合“莱姆病”的诊断标准,给予“青霉素”480万U 2次/d静点以抗螺旋体治疗,因莱姆病一期可出现颈部轻度强直,给予“甘露醇”20%-250 ml 1次/12 h静脉点滴,1 d后患者发热消失,颈部抵抗消失,于第二天晨5时许患者突觉右眼视物模糊,双影,查体见右侧瞳孔散大,直径约4.0 cm,对光反射消失,右眼睑不能上抬,右眼上视、下视、内收均受限,头部CT:正常。清神经科会诊后,基本排除脑血管病变,眼科会诊后未发现眼部病变,均考虑为“莱姆病”引起的颅神经损伤,继续给予“青霉素”480万U 2次/d静脉点滴、“多西环素”0.1 g 2次/d口服以抗螺旋体治疗,并给予“地塞米松”10 mg静脉点滴10 d后渐减量,及七叶皂苷钠“20 mg 1次/d静脉点滴、“甲钴胺”口服等营养神经药物以促进颅神经回复,经治疗7 d后患者右眼睑下垂有所好转,瞳孔缩小至3.5 cm,但仍有视物发白及右眼上视、下视及内收功能障碍,治疗6周后,仍无明显好转,出院后6个月随访,眼睑下垂及眼球远动障碍仍无明显好转。
1.2 患者xxx,男,60岁,既往健康,发现蜱叮咬7 d,发热、周身不适6 d、皮疹5 d,出现神志恍惚3 d入院。入院时查体:体温:37.0℃,神志恍惚,周身皮肤散在红色丘疹,疹间有正常皮肤,压之褪色,以躯干为著,左侧颈部被蜱叮咬处皮肤红肿,中央有坏死,周围有红晕,直径约10 cm,有触痛,球结膜水肿,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,咽充血,无项强,双肺呼吸音略粗,心率:110次/min,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,神经系统检查未见异常,患者入院后经全面检查及相关科室会诊后,排除神经系统原发病变,考虑为莱姆病引起的早期脑实质变化,神经系统改变。心率快,莱姆病第二期可出现心血管改变,腰穿查脑脊液呈无菌性改变。患者入院后第2天出现便血,约500 ml,并有呕吐,为胃内容物,带少量淡红色血液,有呃逆及四肢震颤。呕血考虑为莱姆病引起的应激性溃疡所致。
2 讨论
莱姆病于1975年在美国东北部Connecticut州Lyme镇发生此病流行后,于1980年以此镇名命名此病,于1985年在我国黑龙江省首次发现莱姆病疑似病例以来,全国各地相继出现此病例报告,我省林区广泛,为主要发病地区。莱姆病为伯氏疏螺旋体经蜱叮咬后,经血液蔓延至各器官或其他部位皮肤,常见的有关节、中枢神经系统、心脏和肝脾等,对皮肤、神经、关节和房室结有特殊的亲和力,当病原体游走至皮肤表面则引起慢性游走性红斑,除菌体附着可直接损伤人体各器官细胞外,螺旋体并能诱发产生交叉反应抗体,并能激活与动脉内膜有关的大血管闭塞(如神经组织、心脏和关节的大血管)发生有关的特异性T和B淋巴细胞,引起脑膜炎、脑炎及心脏受损,几乎所有的患者都可检出循环免疫复合物,当血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高预示可能会出现神经系统、心脏及关节受累,神经系统病变主要为进行性脑脊髓炎和表现为轴索性脱髓鞘病变。此病通常有三期经过,早期以皮肤损害为主要表现,有明显的发热、头痛、疲劳、淋巴结肿大、关节痛、肌痛等,颅神经损伤及脑炎常在发病后2~4周出现,以上两例病例,均在发病3~4 d内迅速出现颅神经损伤的改变及神志恍惚、大、小便失禁等症状,甚至以颅神经损伤及神经、精神症状为首发症状,在临床工作中极易误诊。
此两病共同特点:①近期均有明确的蜱叮咬史;②常为体力劳动者,有春季在草木繁盛地区活动史;③均有特征性的发热、周身皮疹、游走性红斑;④身体素质好,无明显基础性疾病;⑤经详细检查,基本排除其他神经系统原发病者。
患者经充分治疗后,并且常可明显恢复,但合并颅神经损伤后,神经恢复较慢,常可影响患者的工作及生活,可请相关科室配合治疗,莱姆病合并脑膜炎,常有明显的病理性神经反射,项强不明显,以神志改变为主要改变,可出现大、小便失禁,经综合治疗后,患者完全恢复,3个月后复诊,无异常表现。
以上结论只针对上述2列病例特点。
