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[摘要] 目的 比较下肢截肢术后静脉镇痛和硬膜外镇痛的镇痛效果、安全性和不良反应,为术后镇痛方法选择提供参考。方法 40例腰硬麻醉下行下肢截肢手术患者,以术后镇痛方法不同,随机分为两组。分别记录两组术后2、6、24、48的视觉模拟评分(VAS),患者对镇痛效果的总体满意度及不良反应发生情况。结果 两组术后各时点差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛效果的总体满意度两组相似,两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 多模式下负荷剂量吗啡联合芬太尼+罗哌卡因或舒芬太尼+氯诺昔康用于下肢截肢手术后镇痛效果确切,副作用少。
[关键词] 舒芬太尼;芬太尼;截肢手术;术后镇痛
[中图分类号] R614.4+2;R687.5[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-79-02
The Application of Intravenous and Epidural Analgesia in Lower Limb Pain after Amputation
GONG Xin
Department of Anesthesiology,Xinyang Central Hospital,Xinyang 464000,China
[Abstract] Objective of this study compared postoperative analgesia and lower extremity amputations,the analgesic effect of epidural analgesia,safety and adverse reactions,the choice of methods for postoperative analgesia for reference. Methods Forty cases of spinal and epidural anesthesia in patients with lower limb amputation in order to postoperative analgesia methods,were randomly divided into two groups. were recorded after two 2,6,24,48 visual analogue scale(VAS),patient"s overall satisfaction with the analgesic effect and adverse reactions were observed. Results The results of the two groups at each time point after was no significant difference(P>0.05). The overall satisfaction with the analgesic effect similar to the two groups, no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Multi-mode loading dose of morphine combined with ropivacaine + fentanyl or sufentanil + lornoxicam for analgesia after lower limb amputation precise and few side effects.
[Key words] Sufentanil;Fentanyl;Amputation;Postoperative epidural analgesia
患者术后镇痛技术已经广泛应用于临床,选择合理的镇痛方法处理术后疼痛能减少患者痛苦和伤害性刺激。本研究比较下肢截肢术后静脉镇痛和硬膜外镇痛的镇痛效果、安全性和不良反应,为术后镇痛方法的选择提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择近期我院行下肢截肢术患者40例,男28例,女12例,年龄18～69岁,体重48～75kg。ASAⅠ～Ⅱ级,手术种类包括恶性骨肿瘤、糖尿病下肢坏疽、下肢毁损伤等。所有患者无阿片类药物滥用史,无药物成瘾和过敏史。随机均分成两组,PCIA组和PCEA组各20例。
1.2镇痛方法
患者入手术室常规监测,开放外周静脉,所有手术均在腰硬联合麻醉下进行。手术结束时硬膜外注入吗啡1.5mg,用上海怡新医疗公司生产的持续镇痛泵,输注速度2mL/h,单次剂量0.5mL,锁定时间15min,镇痛时间48h。PCEA组:芬太尼1.0mg+罗哌卡因358.6mg+格拉司琼3mg;PCIA组:舒芬太尼100μg+氯诺昔康32mg+格拉司琼3mg。镇痛泵总剂量为100mL。
1.3观察指标
观察并记录手术后2、6、12、24、48h HR、RR、BP,同时进行双盲疼痛评级。镇痛采用视觉模拟评分(VAS),0分为无痛,10分为剧痛。评价:VAS5分为镇痛差。另外观察记录恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应。
1.4统计分析
计量资料以均数±标准差(χ±s)表示,组间比较用t检验,计数资料用χ2检验。P0.05),见表1。两组总体的镇痛优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组未见呼吸抑制、恶心呕吐少,差异亦无统计学意义。
3讨论
舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成的阿片类药物,同芬太尼一样,可用于硬膜外等多途径镇痛治疗[1]。而硬膜外镇痛芬太尼和舒芬太尼镇痛效力的比例关系目前存在争议,不同文献有不同的结果[2,3],局麻药和阿片类药物合用可以充分发挥两类药物的协同作用,增强镇痛作用,减少药物剂量及不良反应,局麻药的使用使得芬太尼和舒芬太尼镇痛效力比例关系更加难以确定[4]。
目前镇痛方法很多,但提倡多模式镇痛已经成为共识。根据这一思路,通过临床观察比较认为,两组均能提供良好的术后镇痛,静脉镇痛镇静明显好于硬膜外镇痛组,对于高龄患者,因为合并有其他系统疾病,为保证安全,宜选择硬膜外镇痛。患肢痛对于截肢患者是个常见问题,而且难以完美解决。手术前我们应该给以心理安慰和情感支持,并向患者说明术后镇痛的必要性和可能的副作用,取得患者的积极配合。小剂量吗啡单次硬膜外注射,术后镇痛可能维持12h,个体疼痛敏感性和体重差异也各不相同,这种差异的存在,使得单次给药不可能有一个标准剂量来满足所有患者的镇痛要求,而加用静脉或硬膜外持续给药,可以比较好地发挥协同镇痛作用[5],硬膜外术后镇痛通过阿片类药物与局麻药的协同作用,镇痛效果可靠且作用范围局限,对全身影响相对较小。舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的5～10倍,同时有良好的镇静作用,本研究表明,选择适当的配方,将静脉镇痛用于下肢手术术后镇痛,也取得与硬膜外镇痛相同满意的镇痛效果[6]。而且可以避免硬膜外镇痛的潜在并发症的发生,对于硬膜外镇痛不合适的病人,静脉镇痛则较灵活,更方便管理。
非甾体抗炎药是目前临床疼痛治疗广泛应用的一类药物,它能有效控制轻中度的术后疼痛,但对于大的外科手术,单独非甾体抗炎药不能控制术后剧烈疼痛。随着越来越多的关于术后镇痛和免疫关系的研究的深入,指出非甾体类抗炎药常作为先发镇痛药物用于术后镇痛,从而获得满意的镇痛效果,同时抗炎减少术后阿片药30%左右的用量。因此应用阿片类药物术后镇痛时,要注意阿片类药的用量与镇痛效果的平衡,尽可能以最小的剂量,达到最佳的镇痛效果,亦减少免疫抑制[7]。氯诺昔康是一种新型的非甾体抗炎药(NSAIDS),临床上已开始将其作为阿片类镇痛药物的替代或辅助药物[8]。在术后疼痛的治疗中,氯诺昔康已显示出与吗啡、哌替啶、曲马多相当的有效性和良好的耐受性。大量的文献资料表明,氯诺昔康用于术后镇痛,控制炎性应激反应比吗啡有效,能比较好地维持细胞因子平衡,缓解术后免疫损伤[9]。在传统的术后镇痛治疗中,阿片类药物如吗啡、芬太尼等是首选治疗药物,但是由于此类药物常常引起恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应,故NSAIDS类药物在术后疼痛治疗中正在作为阿片类药物的替代药物或辅助药物而受到重视。临床研究证明,氯诺昔康镇痛效果确切,作用迅速,不良反应少,其机制是通过对环氧化酶的抑制减少了血中前列腺素等物质的产生而发挥抗炎、镇痛、抑制应激反应,同时,还可以通过内啡肽的释放而增强镇痛效应。
骨科手术在术后镇痛中与其他手术术后镇痛相比是一个难题,对术后镇痛提出了更高的要求和挑战,如果把这个难题解决好,可以给我们许多经验和借鉴。通过多模式镇痛初步观察,两组术后均能达到良好的镇痛效果,VAS均在理想范围,给以背景负荷量,提供充分镇痛效应的同时减少了不良反应的发生率,是值得推广的一种术后镇痛方法。我们体会,高龄患者骨科手术后镇痛仍以硬膜镇痛比较合适,慎用静脉镇痛,以保证安全。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-11-11)
