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【摘要】 目的 评价无创正压通气治疗急性心源性肺水肿患者的疗效。方法 对我院收治的急性心源性肺水肿随机分为两组，常规对照组在常规治疗机上给予鼻导管给氧治疗，无创正压通气治疗组在传统常规治疗同时加用伟康Esprit呼吸机经鼻(面)罩治疗。结果 无创正压通气治疗组通气治疗后，患者临床症状明显改善，治疗前后呼吸频率、心率、血压以及动脉血气分析等参数比较差异有统计学意义(P[1]。常规手段治疗以纠正缺氧为首要措施，以及注射吗啡，给予氨茶碱、利尿剂、洋地黄和扩血管药物等[2]。但重症心源性肺水肿患者通常预后较差，常因严重缺氧危及生命，机械通气是改善缺氧、改善心功能的重要途径。由于病情严重需要建立人工气道进行机械通气以保证有效通气，改善气体交换，减轻心脏负荷，使呼吸肌得到休息。但长时间气管插管患者难以耐受，且易发生下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎。近年来，无创正压通气(NPPV)技术取得了重大进展，并成为治疗急性心源性肺水肿的一线呼吸支持手段。NPPV通气技术有2种方式:持续气道正压(CPAP)和双水平气道正压(BiPAP)[3]。本文就无创正压通气治疗在急性心源性肺水肿中的应用进行探讨。本研究通过对我院急诊内科2004年10月至2007年10月内接受NPPV治疗ACPE患者进行回顾性分析，评价NPPV治疗ACPE的临床疗效，分析NPPV治疗成功预测因素。
1 资料和方法
1．1 研究对象
2004年10月至2007年10月本院急诊内科收治的ACPE患者95例。95例均为肺水肿分型中的高压性肺水肿，就诊时均有明显呼吸急促、端坐呼吸、口唇青紫、口鼻腔涌出大量粉红色泡沫痰，有肺水肿体征(双肺底湿哕音或广布哮呜音)，X线胸片显典型肺充血表现，均符合急性心源性肺水肿的诊断标准，心功能NYHA评级在Ⅲ~Ⅳ级。不包括无明显呼吸困难的轻度心源性肺水肿；严重急性或慢性气道梗阻性肺部疾病，无肺水肿证据；严重慢性肾功能衰竭；具有明显的肺部感染证据；需要立即气管内插管等。
1．2 患者分组
将95例患者分为常规对照组和无创正压通气治疗组两组。常规对照组45例，其中男29例，女16例，平均年龄(69±5)岁。45例均有基础心脏疾病，其中冠心病16例，风湿性心脏病7例，高血压心脏病9例，肺源性心脏病6例，扩张型心肌病7例。无创正压通气治疗组40例，其中男25例，女15例，平均年龄(65±8)岁。病因包括冠心病17例，风湿性心脏病6例，高血压心脏病5例，肺源性心脏病9例，扩张型心肌病3例。两组患者一般资料大致相似。
1．3 方法
两组均经常规抗心衰治疗，包括吸氧4~10 L/min，给予纠正缺氧(将氧气先通过70%酒精湿化后吸入。也可用1%硅酮溶液代替酒精)，给予正性肌力药物、氨茶碱、利尿药、血管活性药物等综合治疗。常规对照组给予鼻导管给氧治疗，应用鼻导管或Venturi面罩吸氧(吸入氧流量9 L/min)。无创正压通气治疗组给予伟康医疗，Esprit呼吸机给氧，呼吸模式(S/T)，根据个体及病情备用呼吸频率在14~18次/min。吸入压力(IPAP)由8 cmH2O开始渐增加至10~20 cmH2O，呼出压力(EPAP)由3 cmH2O开始，两者同步调节，根据体表血氧饱和度、呼吸频率、血压、心率改善情况调节压力参数，短期内EPAP增至5~10 cmH2O，吸呼比1∶1．5~1∶2。鼻(面)罩内供氧流量为4~10 L/min，通气2~6 h以上，以后根据患者病情需要确定通气时间，通气过程中抗心力衰竭药物常规应用。间隔期给予患者足够的能量摄入及充分排痰。两组吸入氧体积分数(FiO2)根据患者血氧饱和度(SpO2)进行调整。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间，降低EPAP、IPAP、吸人氧浓度及PSV水平。当呼吸频率(RR)2、PaCO2、SaO2)。将急性肺水肿缓解定义为明显的临床改善，呼吸频率2≥95%，达到上述标准的时间为缓解时间。
1．5 统计学方法 数据以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，P2、SaO2明显提高。
2．2 两组患者治疗前后呼吸频率、心率、血压和动脉血气分析见表1、2。从表1、2可见，治疗后，无创正压通气治疗组患者各检测指标的改善均优于常规对照组，且两种治疗方法治疗后的各指标均较治疗前有改善。
3 讨论
无创正压通气可提供患者吸气压力(定压型通气模式)或VT(定容型通气模式)，克服气道阻力，增加肺泡通气，降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和提高氧分压(PaO2)。使用得当可减少患者呼吸肌过度做功，避免呼吸肌疲劳和肺功能进一步恶化，待原发病控制后患者逐步过渡到自主呼吸。
急性心源性肺水肿治疗的措施在于改善患者的换气功能及心功能。无创正压通气不仅能改善气体交换，而且降低心脏前、后负荷，改善心脏功能。心功能正常时，心输出量主要由前负荷所决定，后负荷的作用相对较小，健康人应用正压通气增加胸腔内压力，可减少静脉回流，降低心腔前负荷，从而减少心输出量。在心源性肺水肿时，情况则完全不同，此时心脏前负荷已经很大，正压通气通过增加胸内压会在一定程度上减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷，而且机械通气对心脏搏出量基本没有影响；心脏前负荷降低会使心室壁张力减低，使心肌氧耗减少，从而纠正心肌缺血，改善心脏功能，这类似于利尿剂或扩血管药物的作用。而且气道正压，特别是呼气末正压通气(PEEP)或连续气道正压通气(CPAP)，可扩张陷闭肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性；使肺泡毛细血管周围压力升高，促进肺泡液和间质液回流入血管腔；增加气道直径，降低气道阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌的疲劳，降低氧耗量，增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出[4]。
急性心源性肺水肿患者选择使用无创正压通气，应注意不要过快降低PaCO2和注意人机的同步性，以防止因呼吸性碱中毒导致冠状动脉收缩而增加心肌梗死的风险。治疗患者应需神志清楚、能够配合、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多。用鼻面罩通气时，必须气时，必须注意面罩与脸型匹配，不能有过多漏气。因为漏气时，可能会导致有效通气量不足以致机体缺氧。治疗时，还要严加观察，避免对患者产生不利影响。在通气过程中，部分患者出现腹胀，面部皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，多无需特殊处理。保持患者半坐卧位、经鼻胃管胃肠减压可减少腹胀等并发症。
无创正压通气治疗急性心源性肺水肿，能迅速纠正缺氧、改善心功能。操作简单，容易掌握，具有减轻患者痛苦，缩短住院时间等优点。可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全有效的方法。
参考文献
1 陈濒珠.实用内科学(第10版).人民卫生出版社，1997:1091-1092.
2 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4):99-203.
3 朱蕾，钮善福.机械通气.上海科学技术出版社，2001:336-337.
4 Nava S,Navalesi P,Conti G.Time of non-invasive ventilation.Intensive Care Med,2006,32:361-370.
