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【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)后屈光稳定性和屈光度数回退的原因。方法 将486例(798只眼)近视患者按屈光度数分为A组492眼(-1．25~-6．00D)和B组306眼(-6．25~-20．00D)行LASIK矫正，随访4年,对术前、术后视力、屈光度数、角膜厚度和角膜激光切削区范围进行统计学分析。结果 屈光度数:A组术后4年正常术眼的屈光度数为(+0．50~-0．75D)者441眼(占89．63%),回退术眼的屈光度数为(+1．35±-0．35D)者51眼(占10．37%);B组正常术眼的屈光度数为(+0．50~-0．75D)者192眼,回退术眼的屈光度数为(+1．35±-0．35D)者114眼。两组中回退术眼的平均屈光度数比较,差异有统计学意义。角膜厚度:A组术后正常术眼角膜厚度为447．58±31．64 μm,回退术眼角膜厚度为486．58±35．46 μm,二者比较差异有统计学意义;B组中正常术眼角膜厚度为436．57±25．54 μm,回退术眼角膜厚度为441．38±24．53 μm,二者比较差异无统计学意义。角膜激光切削区范围:A组正常术眼切削区直径为5．98±0．37 mm,回退术眼切削区直径为4．65±0．48 mm,二者比较差异有统计学意义;B组正常术眼切削区直径为5．55±0．84 mm,回退术眼切削区直径为4．25±0．36 mm,二者比较差异有统计学意义 。结论 LASIK可有效治疗-1．25．00~-20．00D的近视。高度近视、角膜厚度偏薄和激光切削直径较小者，术后易出现屈光度数回退。
【关键词】屈光稳定性；准分子激光原位角膜磨镶术
An analysis of regression after laser in situ keratomileusis for treatment of myopia
LI Jian-wen,LIU Jun,LIU Xiao-jun.Department of Ophthalmology,DalangHospitalofDongguan,Guangdong Province 52377,China
【Abstract】 Objective To evaluatetheregressionrelevant reasonsoflaserin situ keratomileusis(LASIK)for treatment of myopia.Methods 798 eyes of486 patients with myopia who receivedLASIK were studied.Theyweredivided into 2 groups according to preoperative diopters(-1．25--6．25D in 492eyes，-6．25-20．00D in 306 eyes).the mean follow-up was 48 months，and the results ofthepostoperativevisual acuity，refractive diopter，corneal thickness and the diameter of the ablation zone were statistically analyzed.Results Refraction number:group A after four years,the normal number of refraction of the eye(+0．50-0．75 D),441(89．63%),the rollback of refraction of the eye(+1．35±-0．35D),51(10．37%).In group B of the eyes of the normal number of refraction(+0．50-0．75 D),192,the rollback of refraction of the eye(+1．35±-0．35D),114．2 regression in the eyes of the average number of refraction,there were significant differences.Corneal thickness:group A after normal thickness of the cornea for 447．58±31．64 μm,rollback of the cornea thickness of 486．58±35．46 μm,the difference was significant.Group B in the normal thickness of the cornea for 436．57±25．54 μm,rollback of the cornea thickness of 441．38±24．53 μm,the difference was not significant.Cornea Laser Cutting area:a group of normal eyes cutting area diameter of 5．98±0．37 mm,the rollback of eyes cutting area diameter of 4．65±0．48 mm,the difference was significant group B of the normal diameter of eyes cutting areas 5．55±0．84 mm,the rollback of eyes cutting area diameter of 4．25±0．36 mm,the difference was significant.Conclusion In cases with small laserablation diameter and the thin pre-operative corneal thickness of high myopia，theregressiondraws back easily after the surgery.
【Key words】Myopia; Refraction,ocular:laser in situ keratomileusis.
准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratective PRK)是角膜屈光手术的一项重大进展。临床资料证实，PRK稳定性较好，预测性较强，是一种较安全有效的屈光性手术方法。然而，多年的观察发现，该手术后仍存在一些难已克服的问题，其中最重要的是屈光回退和角膜上皮下雾状混浊(haze)[1]，Pallikaris等[2]在总结屈光性板层角膜手术经验的基础上，提出了准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗近视的概念。是近年来矫正近视较为理想的一种手术[3，4]。我院自1998年开始采用LASIK治疗近视患者，现将有关资料进行总结分析，以探讨LASIK术后屈光度数回退的原因，为提高手术的预测性和准确性提供参考。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择1998年12月至2002年12月在我院接受LASIK，矫治屈光不正患者486例(798 眼)随访4年。术前屈光度(球镜等量)-1．25~-20．00D，平均-6．450D,散光110眼，-0．50~-4．50D，平均-1．068D。按术前屈光度分为两组:-1．25~-6．00D为A组，平均-4．235D,共 492眼;-6．25~20．00 D为B组，平均-8．855 D，共306 眼。术前检查:包括验光、远近视力,裂隙灯和眼底检查，以及Goldman眼压、角膜知觉、超声角膜厚度测量和角膜地形图分析等。
1．2 手术方法 采用德国视明公司生产的舒荣第五代准分子激光治疗仪,法国产Moria-Ⅱ微型全自动旋转板层角膜刀。根据术前中央角膜厚度和总切削深度综合考虑,使角膜瓣翻转的准分子激光切削后,角膜中央剩余厚度不低于250 μm。在通常情况下生成150 μm角膜瓣，当角膜厚度低于500μm，或拟矫正屈光度高于-15D时,则生成用130 μm膜瓣，切削量在原屈光度基础上修正+10%~20%，-4．00D 以下低度近视采用6．0 mm和6．5 mm两个切削区；如屈光度过高和(或)角膜厚度过薄，则采用4．5 mm、5．0 mm和6．0 mm 3个切削区，切削量分别占50%、30%和20%。
1．3 手术步骤 术前5 min滴用0．5%培诺喜眼液2次进行表面麻醉,常规消毒、铺巾、粘睫毛和开睑。在颞下侧角膜表面用甲基龙胆紫做直线标记,根据角膜曲率选择不同类型负压吸引环，制作鼻侧角膜瓣，掀开角膜瓣,嘱患者注视激光器内的红光，开始激光角膜基质切削。切削后用BSS冲洗角膜床,瓣下冲洗，复位角膜瓣。术后即刻滴用0．3%氧氟沙星眼液,硬性透明眼罩遮护。
1．4 统计学方法 采用统计软件包SPSS 10．0计算各参数的均值±标准差，采用t检验，并对角膜总屈光力的变化和临床屈光度的改变进行相关性的分析和回归方程的探讨。
2 结果
2．1 术后平均视力(表1)。
2．2 术后屈光度变化(表2)。
2．3 屈光度数 术后4年A组正常术眼的屈光度数为+0．50~-0．75D,回退术眼的屈光度数为(+1．35-0．45D);B组正常术眼的屈光度数为0．50±0．75D,回退术眼的屈光度数为-1．95±1．05D。两组中回退术眼的平均屈光度数比较,差异有统计学意义(t=-37．978，P0．05);B组中术前角膜厚度正常术眼为556．84±30．57 μm,回退术眼为536．5±31．5 μm,二者比较差异有统计学意义(t=5．82，P0．05)。
术后4年:A组角膜厚度正常术眼为447．58±31．64 μm,回退术眼为486．58±35．46 μm,二者比较差异有统计学意义(t=2．87，P0．05)。
2．5 角膜激光切削区范围 A组正常术眼切削区直径为5．98±0．37 mm,回退术眼切削区直径为4．65±0．48 mm,二者比较差异有统计学意义(t=3．85，P0．05)。
2．6 屈光度数回退的多因素分析 将全部术眼LASIK术后的屈光度数与相应的术前屈光度数、术前角膜厚度,术后角膜厚度、预计切削深度、激光切削区直径进行逐步回归分析[7],回归方程:Y=0．67D-0．02Ta+0．01Tb+0．10R-3．25,其中Y为屈光回退度数(D)，D为激光切削区直径(mm),Ta术后角膜厚度(μm)，Tb为术前角膜厚度(μm)，R为术前近视屈光度数(D)。经方差分析，术中激光切削区直径越小、术前角膜厚度越薄、术前近视度数越高、术后角膜厚度越厚,越易造成术后屈光度数回退(F=44．56，P[1]首先介绍激光角膜切削术后,准分子激光屈光性角膜手术(PRK)即为人们熟知的治疗低度和中度近视的主要手段[2]。但是,它在治疗高度近视时可预测性降低,患者术后疼痛、角膜雾状混浊及屈光回退等[3,4]并发症限制了手术本身的有效性。LASIK克服了PRK治疗高度近视的弱点[5],提高了手术效果,是目前治疗近视手术中设计最为合理,且最有发展前景的手术之一,它既避免了PRK术后眼痛和角膜上皮雾状混浊的发生,同时也降低了激素性高眼压的发生率,随着手术技能和激光技术的不断完善,目前LASIK巳成为临床矫治近视的主要方法[6]。
3．2 LASIK手术效果评价和屈光度数回退的原因分析 术后裸眼视力的提高是衡量手术效果的重要指标。在本研究中,术后4年两组回退术眼的发生率分别为10．37%和37．25%，差异有统计学意义(P0．05)；1．0%患者最佳矫正视力下降2行。Salan等[8]报道LASIK术后随访5．2个月，3．6%患者最佳矫正视力下降。这些结果与McCarty等[4]报道的PRK术后患者最佳矫正视力下降者占≥2行者占8%的结果比较，LASIK显示出良好的手术安全性。LASIK的治疗目的主要是矫正屈光不正，预期矫正和实际矫正的屈光度数接近，说明手术的预测性比较好。在本研究中，随着预期矫正屈光度数的增高，手术的预测性和稳定性下降，术后4年A组中仅10．37%的术眼出现屈光度数回退，平均为-1．35±0．25D；B组中37．25%的术眼出现屈光度数回退，平均为-1．95±1．05D，两组比较差异有统计学意义，提示LASIK治疗高度近视的预测性和长期准确性尚待提高。由于LASIK术后保留一定厚度的角膜安全性，因此术前角膜厚度是LASIK适应证的重要指标。目前，临床普遍认为术后角膜基质床的安全厚度应为250 μm[9]。因此，在治疗超高度近视时，为保证角膜的安全性,必须将角膜切削深度控制在适当范围内。控制角膜切削深度,则切削的直径将缩小,而缩小直径易导致术后出现屈光度数回退和眩光症状等并发症。其原因为切削直径变小,角膜中心切削区与周边区过渡变陡,陡峭的过渡区使角膜曲率变化较大,角膜表面形态过渡
不平滑,从而导致术后屈光度数易回退。在本研究中，A组回退术眼的切削直径仅为4．056±0．44 mm,术后角膜厚度为472±38．0 μm;B组回退术眼中,术前角膜厚度为528±35．0 μm,为矫正全部近视度数,术中切削直径仅为4．32±0．36 mm,术后屈光度数回退-1．35~±0．45D。由于采用小切削直径矫正全部屈光度数的治疗方法易导致LASIK术后出现的屈光度数回退和眩光症状,对患者的视觉质量产生不良的影响,因此对于高度近视且术前角膜厚度薄者，尽量采用大切削直径部分矫正屈光度数的治疗方法,疗效更为理想。观察LASIK也存在屈光欠矫尤其是屈光回退的问题[10]。我们的观察证实角膜生物力学改变是影响屈光稳定性的重要因素，高度近视准分子激光原位角膜磨镶术中的角膜床厚度是影响术后屈光性稳定的重要因素。角膜厚度的变化引起了角膜组织张应力的改变，从而引起了角膜的弹性形变及蠕变，进而影响角膜的屈光状态。角膜本身的生物力学性质不但决定个体的不同，还因为角膜是一个有生命的组织，角膜瓣愈合过程也对它有影响。角膜厚度变化直接打破了角膜的力学平衡，在新的力学平衡形成之前，角膜的形态改变是一个持续的过程，与之相应的角膜的屈光状态也是一个不断变化的过程。角膜形变的程度与角膜床厚度、眼内压以及角膜本身的生物力学性质有关，其中角膜床厚度是最重要的因素，角膜床厚度=角膜厚度-(角膜切削厚度+角膜瓣厚度);角膜切削厚度=切削直径2 屈光度/8(1．376-1)[11]，而角膜厚度个体差异较为显著。切削光直径也影响屈光回退，大光径切削要比小光径切削的回退率小。
本研究通过对LASIK术后4年患者的总结分析，我们认为该手术治疗中、高度近视，是目前较为理想的手术方法，且远期疗效是满意的。
参考文献
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