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[中图分类号]R44.1[文献标识码]B[文章编号]1185―1672(2007)―06―0553―02 作者单位：1．445600 湖北省咸丰县人民医院内科 2．430007 湖北华中科技大学同济医学院附属同济医院
糖尿病合并高血压的患病率逐年增加，糖尿病合并高血压时，进一步促进糖尿病血管并发症的发生，增加致残和病死率，其危害远远超过其它引起糖尿病血管并发症危险因素的影响。在糖尿病合并高血压(简称HDS)的研究中，对3648例新诊断的2型糖尿病患者的研究发现，与血压正常的非糖尿病者相比较，有糖尿病而血压正常者其心血管事件相对危险性增加2倍，而有高血压的糖尿病患者则其危险性增加4倍；在平均4.6年的随访中，糖尿病、高血压患者中风危险性增加200％，心肌梗死危险性增加50％。此外，高血压可以促进糖尿病、肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。
1 糖尿病合并高血压的发病机制
糖尿病合并高血压的发病机制尚未完全明了。在I型糖尿病主要与糖尿病肾病有关，有水、钠潴留，其后为微量白蛋白尿。在Ⅱ型糖尿病，高血压的发生与钠潴留和血管阻力增加有关，如高血压发生在糖尿病之前，多为原发性高血压；如高血压发生在糖尿病病程中，有几种可能：原发性高血压、动脉硬化所致的收缩期高血压和并发糖尿病肾病所致的高血压。许多因素可能在不同个体不同程度地参与了高血压的发病，包括肥胖、肾病、高胰岛素血症、钠潴留、儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统(RAS)等。
2 高血压的治疗
越来越多的证据表明，在糖尿病患者中，及早发现和控制高血压，有利于防止和延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生、发展，显著降低心血管事件的风险及总体病死率，并有靶器官保护作用。英国前瞻性糖尿病研究(简称UKPDS)结果表明，对于糖尿病合并高血压患者，严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24％，微血管病变下降37％，心肌梗死下降44％，并发现血压控制在20／12kPa，与血压严格控制在19／11kPa相比较，后者能显著降低糖尿病相关病死率、中风发病率及微血管病变发生率……。因此，加强糖尿病高血压的防治研究，已成为有关医务人员的新课题。
2．1治疗目标高血压的降压目标是尽可能降低长期心血管致残率和死亡率。欧洲高血压指南认为糖尿病患者血压应降至17／1lkPa以下；出现蛋白尿(尿蛋白高于1g／d)者，应控制在16.7／10kPa以下。
2．2非药物治疗非药物治疗是指生活方式的改善，包括对肥胖和超重病人应适当减轻体重，合理膳食(包括总热量、低脂、低钠)；戒烟、限酒；有氧运动；缓解心理压力。这是糖尿病高血压治疗的基础。
2．3药物治疗糖尿病患者在非药物治疗不能有效的控制高血压时，应及时应用药物治疗，在选用降压药物时，特别注意各种降压药物的不良影响。(1)降压治疗原则b]：①主张小剂量单药治疗，如无效采联合用药，一般不主张超常规加量。②在控制达标同时，兼顾靶器官和对并发症的益处。③避免药物副作用，如对靶器官代谢的不良影响。(2)降压药物的种类及其选择：临床上常用的降压药有6类，即利尿剂、β受体阻滞剂(BB)、钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及α受体阻滞剂。①利尿剂：长期较大剂量使用利尿剂可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血钾降低。因此，对于应用利尿剂治疗糖尿病合并高血压存在争议。降压、调脂治疗预防心脏病发作试验(简称ALLHAT)中，对糖尿病合并高血压的治疗采用小剂量氯噻酮(12.5～25mg／d)与赖诺普利及氨氯地平比较，心血管病死亡及总死亡率相似，但防止脑卒中的发生略优于赖诺普利(相对危险性下降7％)，防止心力衰竭方面明显优于氨氯地平(相对危险性下降22％)。但在非糖尿病组，氯噻酮治疗发生新发糖尿病危险性比赖诺普利高43％。在中国高血压防治指南中，推荐在ACEI及CCB降压效果不理想时，可加用小剂量利尿剂(双氢氯噻嗪12.5～25mg／d)。②BB:β受体阻滞剂能降低血压，减少心血管病的死亡率，还可预防猝死。但BB对代谢有不良作用，非选择β性受体阻滞剂抑制胰岛B细胞的β受体，血糖上升时不能相应地分泌胰岛．素，可使糖尿病患者血糖升高，可掩盖低血糖交感神经兴奋的症状，延迟低血糖的恢复，可升高甘油三脂和降低高密度脂蛋白。选择性β受体阻滞剂上述不良反应相对要少，但也存在。此外，BB无肾脏保护作用。目前大多数专家认为糖尿病合并高血压，尤其冠心病者，可用小剂量选择性BB。中国高血压防治指南推荐在心肌梗死时应用选择性BB，一般情况慎用。2003年欧洲高血压治疗指南把糖耐受损作为BB相对禁忌症。③钙离子通道阻断剂：CCB通过阻止钙离子进入血管平滑肌和心肌细胞，降低外周阻力，使血压下降。目前临床降压主要使用长效二氢吡啶类硝苯吡啶缓释剂，对肾脏有保护作用，可延缓糖尿病肾病的进展。总之，长效CCB降压作用平稳、持久，有靶器官保护作用，对糖、脂代谢无不良影响，可能有抗动脉硬化作用，病人服药依从性好。④ACEI和ARB：ACEI通过血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ，扩张全身外周血管，降低血管阻力，产生降压作用。ARB则通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体中的工型而抑制RAS，发挥降压作用。在中国高血压防治指南中，认为ACEI对防止1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。ACEI、ARB对糖、脂代谢无不良影响，且ACEI可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。因此，这两类药较适合糖尿病合并高血压的治疗。使用时应注意监测血清钾水平，如血钾升高，应停药并及时处理。若用药后血清肌酐水平上升幅度超过30％，应及时停药，改善肾血流量。此外，ACEI制剂可引起咳嗽，两类药均不宜于肾动脉狭窄病人和孕妇。⑤α受体阻滞剂：该药对糖、脂代谢无不良影响，但由于可引起体位性低血压，尤其是老年患者，使其在临床应用受限制。⑥联合用药：从临床观察发现，单一降压药物很难取得满意的效果，要想达到目标血压，必须采取联合用药。中国糖尿病防治指南推荐联合用药方案包括：ACEI(ARB)与利尿剂；CCB与BB；ACEI与CCB；利尿剂与BB。可根据患者具体情况选择治疗方案。
