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摘 要肥胖症目前已成为世界范围的流行病,并且也成为现代医学关注的焦点,是现代人的大烦恼。肥胖不仅带来人行动不便,影响一个人的自信、自尊,而且是健康的大敌。肥胖治疗是根据患者的具体情况,选择适宜的药物和方案,从而达到最有利于患者的治疗效果。从哲学角度对肥胖治疗进行综合分析。
关键词肥胖;治疗;哲学;治疗
中图分类号:R589文献标识码:A
肥胖是指机体控制体脂、能量代谢平衡机制紊乱导致体内脂肪堆积过多和(或)分布异常的一种慢性疾病,是遗传、新陈代谢、环境和行为等多种因素共同作用的结果。随着社会经济的发展,膳食结构的改变和体力活动的日益减少,使肥胖和超重情况,无论在发达国家或发展中国家,在成年人和儿童中,都以惊人的速度增长。据世界卫生组织报道,全世界10亿多成年人超重,我国至少也有2～3亿人超重,超重和肥胖既是许多疾病共同的临床表现,也是许多慢性病(如心血管、糖尿病及某些激素源性肿瘤等)重要的独立危险因素,并与这些疾病的聚集密切相关。肥胖已成为严重影响人们生活质量的全球性疾病。
1肥胖治疗的目的--坚持认识论的观点
从历史的角度,认识发生的总体过程来看,科学始于观察,然后再上升为科学问题,在一个连续发展的认识过程中,提出问题和发现事实是一个辩证统一的过程,我们要在实践中不断的发展认识,又通过发展了的认识进一步指导实践。肥胖已成为世界范围的流行病,在过去10年里,人们不仅仅看到肥胖人数逐渐增多[1],而且发现肥胖已经成为一种病理现象,它的危险性日益严重。人们已经意识到,肥胖是一种不健康远远超过吸烟。肥胖与许多疾病有关,如:①高血压,肥胖者高血压患病率是标准体重者的2倍,是体重过轻者的3倍,且肥胖者高血压的患病率随年龄增加而增加;②糖尿病,有研究证实,80%的2型糖尿病由肥胖引起,且肥胖者患糖尿病的危险性随肥胖程度和持续时间而增加;③血脂异常,肥胖症中常见高脂血症,尤其在老年人,老年单纯性肥胖者脂蛋白(a)及其他血脂有明显的代谢紊乱,这种代谢变化使肥胖老年人更容易发生冠心病[2];其他如睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、骨及关节疾病肾病、胆囊炎及心理损伤等疾病在肥胖者中发病率均增加。肥胖可根据脂肪堆积部位不同分为中心性肥胖和全身性肥胖,尤以前者更易与上述疾病同时出现。目前,随着循证医学的蓬勃发展和科学证据的日益丰富,人们对肥胖症治疗目的的认识也有了进一步的发展。肥胖症强调综合治疗,包括饮食治疗及运动治疗、药物治疗、手术治疗等,要充分认识到在肥胖症的综合治疗中饮食疗法和运动疗法均是治疗肥胖最基本、最必不可少的手段。此外,儿童单纯性肥胖对健康也有多方面的影响,对儿童的健康和未来发展十分不利,必须引起广泛重视,近年来,肥胖也在我国城市(尤其是沿海发达的大城市) 学生群体中蔓延,北京市区每5 个小学男生中就有1 个小胖子。我国许多城市的学生营养问题防治重点已从营养不良向肥胖、超重转移。因此,必须改变“肥胖是福”,甚至认为肥胖是经济实力强,生活水平高的表现的错误观点。
2肥胖治疗的依据--共性与个性的关系
肥胖是多因素的综合征,包括过量饮食、运动量不足、能量消耗减少、营养和环境等外部因素,还有遗传因素这个内因,与外因共同作用,参与肥胖的发生发展。
2.1营养过剩
影响体重的两个根本因素是热能的摄入量和消耗量,当能量的摄入等于能量消耗时,称能量平衡;当能量摄入大于能量消耗时称正向平衡,因而产生肥胖。
2.2运动不足
随着社会的进步,人们生活水平的提高,人们从事体力劳动的机会相对减少,因而能量消耗也相对减少。
2.3遗传因素
在肥胖成因中,遗传一直是一个不容忽视的因素。肥胖有家族倾向,研究报道,双亲肥胖,子女肥胖的可能性为75%～80%;单亲肥胖,子女肥胖的可能性为50%;双亲标准体重,子女肥胖的可能性近10%[3]。肥胖的遗传度为0.4～0.8,超过一般认为有较高遗传性的综合征。
2.4能量代谢异常
机体能量的消耗主要由四个方面组成:基础代谢、食物特殊动力作用、机体的产热作用及体力活动。研究表明瘦人和胖人的基础代谢率是相同的[4]。进食不同的食物,额外消耗的能量也不同,以蛋白质食物的特殊动力作用最大。除此之外,机体的产热作用也不同,有的人利用食物能源的效率高,可将大部分多余的能量储存在脂肪细胞中,而有些人则以热能的形式损失掉这部分能量,这种在能量摄入相同的条件下,热能利用效率高者易产生肥胖。
2.5环境因素
研究认为,人类大多数肥胖属多基因性肥胖,其易感性决定于遗传因素,但环境因素显著影响了这一表现型,不良的环境因素作用于特定的遗传背景可导致肥胖[5]。
无论肥胖由何种原因引起,伴随危险因素如何以及有无伴有其他疾病,患者都表现为肥胖,而对于每个具体的肥胖患者,其年龄不同、性别不一、肥胖发生早晚及类型各异、伴随疾病严重程度千差万别,表现为各具特点的个性、特殊性;只有将共性和个性完美结合,充分考虑患者的特殊性,选用适宜个体的方案,才能使患者依从性好,达到最佳的治疗效果。
3肥胖治疗措施
3.1整体性原则
肥胖治疗需要把人体当作一个有机整体,从整体出发,从整体出发,在治疗肥胖本身的同时,充分关注全身情况,注意并发症的治疗,勿顾此失彼,重视整体与局部、局部与局部之间协调的相互关系,使机体更好的发挥整体作用。
3.1.1饮食与运动治疗
限制热量摄入是治疗肥胖的一个重要方法,也是任何体重控制计划的基本组成部分。控制饮食减肥的关键是限制糖和脂肪的摄入,适当增加蛋白质的摄入,同时注意合理营养,避免营养素缺乏。较合理的节食减肥进程是每周减体重1kg左右。在适当的节食的条件下,运动是降体重的一种最有效的方法,因为运动可以增加能量消耗、减少体脂、增加瘦体重、改善心血管机能、增加胰岛素敏感性以及对心理和精神产生良好的影响,并可免除因单纯节食减肥所引起的代谢紊乱。运动处方的主要内容有:①运动形式,多采用有氧运动,也可根据条件选择自己感兴趣的运动;②运动强度,一般可用本人最高心率的60%～70%来控制。因为强度过大,机体的能量消耗以糖为主,只有中、小强度的运动才动用脂肪储备、减少体脂;③运动时间,一般为20～60分/次为宜,且运动时间还要根据强度而定,强度较小时,时间适当延长;④频率,消耗脂肪的频率每周至少3次,一般为3～5次。
3.1.2药物治疗
药物治疗肥胖也是减肥的一种有效方法,市场上减肥药物种类繁多,且不断有新药上市。目前美国FDA允许用于减肥用途的药物有西布曲明和奥利司他。前者可以作用于下丘脑腹外侧核饱食中枢,减少食物摄取,并且增加中枢交感传出神经的兴奋性,刺激棕色脂肪组织水解和产热。后者可以抑制胃和小肠中脂肪酶的活性,减少食物中大约30%脂类物质的消化和吸收。另外,二甲双胍也被认为,可以恢复胰岛素对腺甘酸环化酶的抑制作用,减少肝糖原异生,促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解,增加肌肉对外周葡萄糖的摄取,达到减肥目的。
此外,还有很多药物处于临床试验阶段:①抑制食欲类药物:包括瘦素受体拮抗剂、选择性大麻素受体拮抗剂、胰高血糖素样肽-1、神经肽Y5受体拮抗剂、肠抑素等;②促进代谢类药物:包括 β3肾上腺素受体激动剂、生长激素等;③消化吸收阻滞剂:包括食用纤维、蔗糖多酯、壳聚糖衍生物等;④中药等。
3.1.3其他
药物疗法虽是许多肥胖患者的首选,但迄今还没有一种药物可以达到迅速减轻体重,并长期维持减重的效果,因此,外科手术仍然在肥胖的治疗上占有很重要的地位。还有针灸、行为调节等,肥胖者可根据自己情况选择行之有效的方法,综合利用各种治疗方法,可以达到理想的效果。
3.2动态性原则
世界上的任何事物都不是一成不变的,任何系统都是处在运动变化中,系统与环境之间也在不断的进行着能量、信息的交换。患者不同病程时期、不同年龄阶段以及治疗过程之中,其症状、重要脏器功能及伴随其他疾病情况皆不同,要根据不同时期的具体情况,选择合适的治疗措施,及时调整方案。肥胖的治疗涉及流行病学、分子生物学、遗传学、实验动物学、药理学、内科、外科、妇产科等多个学科方面的知识,每一个学科的进展都会使肥胖诊治水平得到提高。只有用动态的、变化的、发展的观点来看待这一问题,不断更新自己的知识了解作为学科交叉、综合的产物存在的意义,才能清楚认识到它的内在规律,并运用这些规律去解决更多的问题。
3.2.1掌握“度”的原则
“度”是事物存在和发展的限度,是维持事物质的一个量的限度,在这个质的限量内,量变不会引起质变,事物保持质的稳定性,超过这个限量,就会引起事物的质的变化。肥胖正是体内脂肪超过一定度而导致的后果。1985年,美国国立卫生院的专家一致同意,在全球推广体重指数(BMI=体重(公斤) /身高(米)的平方)作为成人肥胖筛查标准的指标,既是衡量肥胖的“度”,但由于东、西方人群在饮食、身高、体形和肥胖类型等方面存在差异,所以用BMI判断肥胖时也不能绝对化。
此外,在肥胖治疗时也应该掌握“度”的原则。目前很多。目前部分人尤其是年轻女性不了解判断肥胖的科学定义,过分地追求苗条,刻意追求瘦的体形,不适宜地进行减肥,对身体健康造成了严重的损害。一般来说, 青春期女孩子的生殖器官逐渐发育成熟, 卵巢开始分泌性激素, 月经也已来潮, 由于第二性征的出现, 胸部、臀部脂肪增多,体型显得相对肥胖些。这并非病态, 而是青春少女的重要特征之一。过度减肥,会造成内分泌紊乱,出现月经紊乱或过早绝经,甚至早衰。健康即是美,不正确的审美标准直接导致对肥胖的错误认识, 进行盲目减肥。BM I为24kg/m2和28kg/m2分别是中国人群超重和肥胖的诊断标准[6],对肥胖症的清楚了解,有助于对与肥胖相关疾病的认识和治疗,并且可以帮助人们树立正确的审美标准。
3.2.2最优化原则
目前,治疗肥胖的方法有认知干预、膳食干预、运动干预、药物干预、胃肠外手术干预等。传统认为,当BMI≥24 kg/m2时,除改变生活方式外,应在医生的指导下适当进行药物干预。但最近有人认为,早期应用药物干预可预防并发症的出现增强患者的信心[7]。肥胖治疗需因人而异,对于不同原因引起的肥胖、不同年龄的肥胖者及不同程度的肥胖,治疗方法均不相同[8]。最优化不是绝对的优化,而是一定条件下的相对优化,要从整体出发,掌握疾病发生、发展各要素间的普遍联系,根据每个病人的年龄、性别、肥胖出现的时间、饮食结构、有无并发症、经济条件等因素制定适合每个个体的治疗方案,权衡整体得失,使治疗更加个体化,也就是对每个病人而言的最优化。
参考文献
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[4] 乔 奇.A.布茹克司,汤姆士 D.法哈著,杨锡让等译。运动生理学[M].北京:北京体育大学出版,1998,315-316.
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[8] 冯勤、李志.肥胖成因,相关疾病及减肥[J]。医学与哲学(临床决策论坛版)2006,5(27):65-69.
