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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009107-0052-02 颈椎骨折并颈髓损伤是一种严重的创伤，是由多种原因引起的骨科常见病，多由外伤引起，颈椎骨折压迫脊髓腔内血管神经，引起水肿、损坏。临床表现主要是以受损节段分离性感觉障碍，上下运动神经元障碍及植物神经营养障碍为特征。当受它们支配的肌肉失去了神经冲动，即引起瘫痪、不能进行随意活动，不久肌肉便会萎缩。因此防治并发症是治疗截瘫的重要措施之一。我院2003～2006年共收治15例颈椎骨折并颈髓损伤患者，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组15例患者，男13例，女2例；年龄：31～55岁，平均年龄40.5岁。其中颈椎骨折12例，颈椎脱位3例；尾骶部Ⅲ度褥疮2例；气管切开1例。15例患者经医护人员精心治疗及护理，无1例并发感染或褥疮形成，均好转出院。
2 护理体会
2.1 生命的维持 (1)头颅绝对制动，入院后即行颅骨牵引，以减少搬动带来的损伤。但早期不宜过伸位牵引，因过伸颈椎椎管变窄变短，对损伤水肿的脊髓形成新的压迫，加重病情。(2)患者因呼吸肌麻痹引起肺泡通气降低，咳嗽反射障碍使分泌物潴留，容易发生窒息。故对C5以上损伤伴呼吸困难者，应作气管切开吸痰吸氧，纠正缺氧酸中毒，并需加强营养支持和预防呼吸道感染，利于纠正呼吸衰竭。(3)卧硬板床加波浪式气垫，可减少翻身次数，减少脊髓再损伤机会，同时可预防褥疮发生。(4)翻身时固定头颈部，始终保持头部与躯干成一直线，不可扭转屈曲颈部，不放松牵引，以免加重脊髓损伤。
2.2 心理护理 由于突然遭意外致伤，由一个健康人突变为患者，甚至可能终身残废，患者往往难以接受，产生悲观绝望情绪，甚至有轻生念头，早期应尽快稳定情绪，安慰患者，取得信任。由于病情长，恢复慢，截瘫恢复无望，又会产生急燥情绪，不配合治疗。此时护患沟通很重要，要加强心理疏导，调整患者角色，同情关心理解患者，多与患者谈心，解除患者顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心，达到一些自我实现的高层次需要，以积极的态度和顽强的毅力，努力配合治疗护理，顺利完成各项康复功能计划，挖掘自身潜力，力争最大程度地恢复功能。鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其从消极等待的态度改变为主动地接受治疗和进行功能锻炼，促使康复。
2.3 呼吸道感染的预防 注意保暖防感冒，病情允许可早坐起，鼓励患者作深呼吸及咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出者，可行雾化吸入，同时辅以化痰药，必要时使用抗生素。翻身时叩拍背部，顺位引流痰液，保持呼吸道通畅。高位截瘫患者早期行气管切开，是减少肺部并发症和降低死亡率的重要措施。
2.4 皮肤完整性的保护 截瘫患者因截瘫部位感觉障碍，又不能随意变动体位，皮肤及皮下组织容易因受压缺血而发生破溃坏死，形成褥疮。因截瘫部位皮肤缺乏正常的神经支配，组织营养差，再生能力差，一旦发生褥疮，要比一般患者的褥疮难以愈合，所以保持皮肤完整性，避免局部受压，预防褥疮的发生显得非常重要。(1)卧硬板床加放波浪气垫床，保持床铺平整干爽清洁无渣屑。(2)加强翻身，2～3 h翻身一次，不使身体任何部位受压时间过长，按摩骨突受压处，促进局部血液循环。受伤早期用二人或三人翻身法，受伤四周以后，进入截瘫晚期，病情趋于稳定，可用一人翻身法。翻身时要始终保持头颈躯干呈“一”字型。(3)大小便失禁每次排便后及时擦净，并用温水洗净肛周，并可涂上氧化锌软膏保护皮肤。
2.5 泌尿系感染的预防 脊髓损伤后由于逼尿肌和括约肌的协调紊乱，排尿障碍，故应常规停留尿管。在伤后2周，应膀胱肌无张力。处瘫痪状态，故应持续开放尿管，彻底引流尿液，使膀胱充分休息，减少受损机会。当患者肌力开始恢复，反射出现，可试行夹管定时开放引流，刺激膀胱功能重建。嘱患者多饮水，每天3000ml以上，达到生理性冲洗膀胱。如尿色浑浊有沉渣，应在无菌操作下用IP5000呋喃西林液冲洗膀胱，每天2次，并用碘伏清洁尿道口，每日1次。尿管留置3～4周后，可试行拔除尿管改用接尿器，注意保持会阴部及床单清洁无异味，防逆行感染。
2.6 排便障碍的护理 脊髓损伤后，肠道的神经机能也和膀胱的情况一样发生失调，肠蠕动缓慢，功能紊乱，导致便秘或大便失禁。当脊髓休克恢复后，即可训练排便反射，用手指按压肛门周围，刺激肛门括约肌，反射性的引起肠蠕动，并顺结肠蠕动方向按摩腹部，在脊柱稳定后让患者坐起增加腹压。大便秘结可用番泻叶、开塞露、缓泻剂或戴指套挖出便团，必要时灌肠。多饮水，进食粗纤维饮食，刺激肠蠕动。大便失禁时，要了解失禁的原因，有炎症者药物治疗，若经常有大便流出浸渍在臀部。易诱发褥疮，最好用清洁灌肠，连续1～2次，一次性排净大便，慎用收敛药物。以免引起便秘。
2.7 高热的护理 由于脊髓损伤，植物性神经功能失调，截瘫平面以下感觉障碍，影响散热功能，患者常有高热，此时药物降温效果往往不理想。可采取如下降温措施：(1)将碎冰和冰水装入冰帽中，戴在患者头部，让脑部处于低温环境，以减少脑细胞耗氧量，降低脑组织的能量代谢，减少脑组织损伤。冰袋：将碎冰块和冰水装入冰袋中，放在患者体表的大血管处，如腋下或腹股沟区，并定期更换，可有效地降温。降温物品须逐渐撤掉。(2)用32～36℃的温水或30％～50％的酒精擦浴。主要擦浴的部位是颈部、腋下及腹股沟区和大腿内侧，擦浴的时间可稍长一些，直至皮肤表面潮红为止，方可达到散热目的。(3)静脉滴温液体将0.9％NS，5％GS放入冰箱，降温至0～10℃时取出液体，加入药物把低温液体输入患者体内，除体温有明显变化以外，生命体征均无明显改变，安全有效。降温注意事项：物理降温时应保护好颈项及胸腹部，冰袋外包一层薄巾防止局部冻伤；有步骤地降温，防止体温骤降造成虚脱、寒战等不良反应；保持降温过程的连续性。不随意间断和不盲目停止，以防体温下降后再度升高；注意个体耐受性，因不同病例、不同病情及不同降温措施降温的敏感性不同，降温过程中应采取以一项为主、多项结合的措施；降温措施宜早，在高热未出现前即应采用降温措施，使脑部处于低温环境，以预防中枢性高热对脑组织的损害。
2.8 营养支持 截瘫患者伤后1周内，为避免腹胀，可适当限制进食量，给予流质或半流质饮食，用输液方法补充营养。2～3周病情稳定后，消化功能逐渐恢复，应给予高蛋白及多种维生素饮食。
2.9 功能锻炼 卧床时，保持各关节处于功能位置，用小枕垫起使患肢髋膝关节轻度屈曲，踝关节用“T”型板保持中立位、防垂足、外翻。定期被动活动各关节，每天4～5次，每次15～30 min，以患者耐受为限，向心性环形按摩患肢肌肉，肌力恢复好或没有瘫痪的肢体，可通过举哑铃、拉拉簧或弹力带等锻炼肌肉力量，做挺胸、背伸、俯卧撑等锻炼胸背肌。并调节饮食、适当补钙，为以后拄拐或坐轮椅做准备。
颈椎骨折并颈髓损伤造成患者身心方面很大的创伤，威胁患者的生命或造成不同程度的残废。因此，如何更好地做好患者的抢救治疗护理工作作，使患者维持生命。保存功能，尽可能康复，重返社会，是护理工作的一项艰巨任务。
