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［中图分类号］ R778.11［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)01-0047-03 近视眼的发生机制至今尚未完全明了，但科学家们进行大量的近视眼动物模型实验，提出了各种假说和推测。目前的研究结果表明近视眼的发生机制包括遗传和调节学说、形觉剥夺、遗传理论、生化基础、视觉信息与基因表达、屈光要素、环境学说。事实上近视眼的形成不是单一的某一机制的发生过程，其发生可能是多个机制共同参与的过程。本文就上述理论做一综述。
1 调节学说�
在近视眼的病因学说中，调节学说是最古老的。它认为近距离工作时，调节和辐辏使眼内肌和眼外肌作用于巩膜，使眼内压增加，持续的高眼压使眼轴加长，导致轴性近视。有实验证明阿托品可以减轻近距离工作引起的近视，调节学说认为阿托品麻痹睫状肌后，放松了调节作用，使眼压降低，从而减轻了近视的程度[1]。然而，现代研究几乎完全推翻了调节学说。如果说调节是近视形成的原因，那么，切断调节反射就应能阻止近视的发生。而在动物实验中，切断年幼动物的睫状短神经或移去睫状神经节细胞或损伤Edinger―Westphal核[2]，阻断调节反射通路，进行诱发近视实验，动物依然发生近视。可见，调节的阻断不能阻止近视的发生，说明调节不是近视形成中的关键因素。此外，实验研究表明，阿托品对人眼的作用不是通过睫状面上的N受体，缓解睫状肌紧张而放松调节完成的，它是通过视网膜上的M1受体，调节巩膜生长实现的。可见，调节不是近视形成的直接原因，而可能是借助其他机制参与近视眼形成的危险因素之一。
2形觉剥夺�
Wiesel等[3]发现缝合猴子单眼或双眼的眼睑，剥夺其形觉视觉以干扰正视化视觉依赖性反馈机制，将导致眼轴过度延长，产生高度近视。人们初步认为形觉剥夺可能是形成近视眼的原因，但完全遮盖猴子的双眼，使其处于黑暗环境，则不产生近视，说明所谓形觉剥夺不是完全形觉剥夺，可称之为相对形觉剥夺。用不同透明度的遮挡物遮挡于动物眼前，这些遮挡物不同程度降低视网膜影像的对比度，使影像中高空间分辨率的部分丢失，结果遮挡物透明度越差，产生的形觉剥夺性近视程度越深，遮挡物的透明度与近视度呈负相关。HodosE、Hayes、Wall-man[4-6]等发现眼罩遮盖新生小鸡单眼全视野，导致该眼球各径线均明显增大，局部遮盖导致相应部位的眼球径增长，非遮盖部位则仍保持正常，从而使遮盖眼呈不对称形态。全遮盖眼较对照眼眼球体积明显增大，玻璃体腔径明显加长，全遮盖眼随遮盖时间的延长，前房深度及其占整个眼轴的百分比均明显增加，角膜变凸，角膜屈度增大。由此说明形觉剥夺可导致近视发生，形成近视的程度与剥夺的完全程度有关。
3遗传理论�
在近视眼的病因学说中，遗传因素在近视眼的发病机制中也占有重要地位，在以往的研究中发现，居住在Orinda和California的亚裔的近视眼的患病率高于其他种族，大量研究结果表明，父母近视的遗传因素对近视的作用比近距离工作等环境因素作用大。通过对16岁前发生近视的青少年和家族史的研究发现，父母均近视的孩子近视的发生率比父母一方近视或父母均不近视的孩子近视的发生率高6.4倍。家谱分析中，预测可能发生青少年近视的人中有63％最终发生了近视，男女比例相同。对于孪生子的研究表明，同卵双生子之间近视眼的发生表现出更高的一致性，这与同卵双生子基因的一致性相符。其中，高度近视眼更有遗传倾向。目前已经定位出3个与高度近视相关的致病基因，分别是位于x染色体上的MYP1、位于18号染色体上的MYP2和位于12号染色体上的MYP3基因，其中第18号染色体和第12号染色体是通过高度近视家系认定的[7-9]。有学者认为，大部分高度近视是以常染色体显性或隐性的方式进行遗传，而大多数中、低度近视更倾向于与遗传因素和环境因素共同作用的结果。
4生化基础�
上世纪80年代末开始有人研究发现多巴胺是视网膜的长突细胞释放的，其代谢活动与视觉系统许多神经生理活动有关，起着神经递质和调质的作用。对人体血清中多巴胺含量测定表明，无论是轻度还是中度近视，其血清中多巴胺含量均明显低干正常对照组，而近视组中DA含量与性别和近视程度均无明显相关。动物实验证明，DA活化剂阿朴吗啡能明显抑制形觉剥夺眼眼轴过度延长，且呈剂量依赖性，可见多巴胺的释放与眼轴的生长呈负相关。形觉剥夺实验中视网膜多巴胺浓度下降，玻璃体腔变长，巩膜伸展变薄，眼轴伸长。�
另有实验证明乙酰胆碱也是参与近视形成的神经递质，在猴实验中，对形觉剥夺的动物玻璃体腔注射非特异性胆碱能阻制剂阿托品和特异性胆碱能M1受体阻制剂pirenzepine均减弱了的眼轴生长；而注射特异性胆碱能M2受体阻制剂Methoctramine和M3受体阻制剂4-DAMP对眼轴生长没有作用。眼表使用Pirenzepine也得到了同样的结果。因此推测胆碱能物质是通过M1受体实现对眼轴的调节。人眼虹膜和睫状肌不存在M1受体，因此，当对人眼应用阿托品时，阿托品不是通过放松睫状肌调控眼轴的生长，而是通过阻断视网膜上胆碱能M1受体，减弱眼轴生长的，可以说眼轴的生长与调节无直接关系，而与视网膜上的信息传递直接相关。但是，对于高度近视的眼球生长，M胆碱能神经元并非必需。而极有可能与N胆碱能机制有关。实验证明，相对非特异性N受体拮抗剂松达氯铵与盐酸美加明均能抑制高度近视的形成，且成复杂的剂量相关性。�
在形觉剥夺性近视中，眼轴伸长主要是由于巩膜伸展变薄，因此，推测从玻璃体到巩膜之间有一种信息的传递机制，将玻璃体多巴胺下降的信息传递给巩膜，使巩膜发生相应的变化，但这种机制是如何作用目前尚不清楚。
5视觉信息与基因表达�
Wallman等动物实验表明[10]，视网膜可以通过识别投射到视网膜上的影像，分析离焦状态，控制眼球的生长。视觉信息通过视网膜调节眼球的生长可能是通过无长突细胞实现的。胰高血糖素免疫反应无长突细胞中ZENK基因属早期快速反应基因家庭。它被认为是唯一已知的视网膜上可对离焦信号发生反应的标志基因。�
有些研究者认为ZENK基因的变化与外加的离焦信号有关。抑制眼球生长的外部条件(如：外加正镜)可以使胰高血糖素免疫反应无长突细胞中的ZENK基因合成增加；而促使眼球生长的条件(外加负镜或形觉剥夺)可使ZENK基因合成减少。这种反应在外加干预持续30分钟后即发生。有些研究者认为试图对比各种视觉刺激对ZENK基因表达的影响，结果表明ZENK基因对不同的外加离焦发生不同的表达，而对照明、色觉、视觉距离的变化无基因表达上的差异。�
无长突细胞的ZENK基因是早期快速反应基因，可以调节基因产物的生成并释放控制眼球生长的化学信使。基因产物可以控制其下游基因的表达，所以从某种意义上讲，ZENK基因是一种中介基因，联系着外部刺激和内部的基因表达。ZENK基因还可以控制胰高血糖素的释放，胰高血糖素又可作为信使将离焦的信息传递给脉络膜和巩膜。�
6 屈光要素�
人类眼球随着年龄的增长，其屈光要素的变化，屈光状态由远视逐渐移向正视，再发展为近视，至老年其屈光状态亦随着年龄的增长，屈光变化渐减弱而又向远视方面发展。也就是说，人眼球在生长发育过程中屈光要素决定着不同年龄阶段的屈光状态。当眼球屈光系统的屈光力和眼轴长均在正常范围之内，且互相配合恰当时，始能产生正视，所以眼轴长度或屈光力的大小并非必须具有绝对不变的数值，而是正常变化的[11]，根据许多学者的研究可知，即使眼轴稍长或略短，如果其屈光力能与之相应地减少或增加，则仍可呈正视的屈光状态。与此相反，即使眼屈光系统的屈光力眼球轴长均在正常范围之内，由于各种屈光要素结合不当，不能匹配，不协调和平衡失调，也可产生非正视眼[12]。因此青少年的近视可能是视觉正常化反馈过程中某个环节的失败引起的。而这种反馈的失败是由于交感与副交感的平衡状态与正视者有异而导致的[13]。�
赵家良等对我国北京市顺义区儿童近视眼的调查研究发现，在儿童视力降低的人群中屈光一正占89.5％；儿童 5岁内几乎不出近视眼，而15岁时男孩近视眼患病率为�36.7％，女孩为55.0％，认为这是由于女性所具有的生理素质所致。尤其眼局部结构对环境因素的反应阈值较男生低。女生青春期较男生早亦有关。但在发生近视眼的学生中，在同年龄组不同性别之间眼轴长度差异无显著性。�
7 环境学说�
近视是由环境造成的这一学说较遗传学说早很长一段时间。大约200年前就有大量证据表明近视与近距离工作时间和受教育水平有关。例如，爱斯基摩人的孩子受过西方教育后近视变得更普遍。亚洲人近视的发病率高，是与它的民族教育体制和高强度的近距离工作要求相关[14]。Arvetissow认为，在个体发育过程中，近距离视觉活动逐渐增加，如果睫状肌发育正常，完全可担负起这样功能的，其结果是发育成正视或远视。但若睫状肌发育不全、调节功能衰退，则以延长眼轴来代替睫状肌的负担过大，而导致近视。调节功能减退可以由不同原因形成，如睫状肌形态发育方面的缺陷，平时睫状肌没有足够的锻炼，全身疾病对睫状肌的影响以及眼内血液循环障碍供血不足等。有观察表明在高度近视眼中，睫状肌体积和形态与儿童相似，或者全被结缔组织所代替，脉络膜变薄、萎缩，提示眼的调节功能衰退与近视发病的关系密切。�
Wallman[15]等提出长时间近距离阅读本身就是一种特殊的形觉剥夺。他们指出阅读时只有视网膜黄斑中心凹的部位能够获得充分的视觉刺激，而视网膜其他大部分缺乏足够的刺激，大多数视网膜细胞活性降低。这无异于遮盖周边视野，使周边视野发生相对形觉剥夺，而且使用的调节越强，周边视野的分辨率越低，周边玻璃体腔越长，巩膜越扩张，轴性近视越重。在此过程中，调节作用只是参与近视的形成过程，而不是近视形成的原因，真正起作用的是视觉信息对视网膜的刺激，即视网膜的视觉信息。�
以上介绍了目前近视形成机制中的不同观点，从最初的调节学说到现代的生化研究，将近视眼的研究从宏观拓展到微观。虽然仍无肯定的结论，但在很多方面得到共识：视网膜上的视觉信息，包括影像的对比度，空间分辨率，眼的离焦状态等，可能是调整人眼的解剖结构的直接因素，不同的视觉信息通过影响生物递质的传递，控制玻璃体腔的扩大，和巩膜的伸展，从而改变人眼的解剖特点。
参 考 文 献
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[15] Wallman J．Local retinal regions control local eye growth and myopia[J]．Science，l987，237：73-77．
(收稿日期：2007-10-21)
