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尿毒症脑病为肾功能衰竭中枢神经症状,终末期肾病严重并发症之一,病因复杂,如不及时抢救危及生命。对我院2006~2009年21例尿毒症脑病患者行血液透析联合血液灌流治疗,取得良好疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者均为住院患者,男9例,女12例,年龄52~75岁,平均67岁,透析时间1月~6年。原发疾病:肾小球肾炎8例,糖尿病肾病2例,间质性肾炎5例,高血压肾病3例,多囊肾2例,急性肾功能衰竭1例。符合《肾脏病学》第二版尿毒症脑病诊断,并排除脑血管病变,既往无精神病病史。发作时出现精神错乱,胡言乱语,烦躁,幻觉,行为异常7例,抑郁2例,昏迷 1例,嗜睡8例,癫痫样发作3例。均有不同程度贫血,营养不良,高血压,电解质紊乱。
1.2 血液透析方法 使用Fresenius Medical Care 4008B透析机,NiPRO SUREFLUX-130G透析器,珠海丽珠医用生物材料有限公司的HA130灌流器,北京图南医疗器械有限公司 TNRO-E4反渗水处理系统和碳酸氢盐透析液,以中心静脉置管及内瘘建立血管通路。肝素钙抗凝首剂50 IU/kg,500~1000 IU/h,有出血倾向者予低分子肝素钠5000 U抗凝。治疗 2~4 h,血液流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,灌流器串联于透析器之前,治疗2 h饱和后,去掉灌流器,继续血液透析2 h,透析前后测血常规,白蛋白,尿素氮、肌酐、电解质等。
2 结果
血液灌流联合血液透析治疗1次者12例,治疗2次者7例,治疗3次者2例,治愈15例,好转3例,总有效18例,总有效率85.7%。自动退院3例。治疗后患者精神症状消失,一般状态改善,血压控制良好,并皮肤瘙痒症状改善。尿素氮,肌酐保持较低水平,电解质,酸碱紊乱均纠正。
3 讨论
尿毒症脑病的发生与多因素有关:毒素蓄积,代谢性酸中毒,电解质紊乱,心理压力,严重贫血,感染,应用头孢类抗生素,高血压,血管病变等,[1]其中,有应用可疑食物及药物病史的患者9例,以头孢类抗生素为主,如头孢曲松、头孢他啶等,应用药典常规剂量治疗下,患者多于用药2~6 d出现症状,如胡言乱语、淡漠、烦躁、出现幻觉、行为异常,意识模糊等。头CT无异常。给予停用可疑药物,血液灌流1~3次,患者精神神经症状均得到改善。尿毒症患者因机体免疫力低下,容易合并感染,需要使用抗生素治疗,由于患者肾功能障碍致药物蓄积,本类药物易通过血脑屏障,致出现神经精神症状。经观察患者肾功能越差,年龄越大,使用药物剂量越大,出现症状越早,程度重恢复时间长。可能由于存在药物间相互竞争结合蛋白和转化酶,使血液和脑脊液中药物浓度进一步增加或类似尿毒症大,中分子毒素增加而诱发[2]。
血液灌流可清除与尿毒症有关的物质(肌酐,尿酸,酚,胍,吲哚,中分子物质,氨基酸,激素等)不能清除尿素氮,水,电解质,故不能单独用于治疗尿毒症[3]。常规透析清除中大分子毒素效果欠佳,二者既清除体内中大分子毒素,又能有效清除尿素氮,肌酐等小分子毒素。研究发现,血液透析和血液灌流联合治疗,尿毒症患者心包炎,高凝倾向,胃肠道症状,嗜睡,心功能好转,长期应用改善神经传导速度,肌电图异常,减轻周围神经病变,瘙痒,心包炎症状;通过清除肾素,血管紧张素Ⅱ等中分子,控制难治性高血压;通过清除PTH,改善继发性甲状旁腺亢进[4]。
对于肾功能不全患者要严格掌握用药指征,药物剂量及用药疗程,根据患者肾功能减退情况调整用药,期间密切观察患者症状及治疗疗效。适时开始透析,避免营养不良,纠正贫血,注意对患者心理压力的辅导等有助于预防尿毒症脑病的发生。血液灌流与血液透析联合能有效治疗尿毒症脑病,长期坚持能够取长补短,达到充分透析。
参 考 文 献
[1] 刘小莲,陆森,梁秋波,等.尿毒症脑病相关因素评分与尿毒症脑病发生率的研究.中国全科医学,2009,12(18):1722-1723.
[2] 初启江,陈香美.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用.中国血液净化,2005,4(11):581-584.
[3] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:360-361.
[4] 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学.人民卫生出版社,2008:1632-1633.
