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【摘要】 目的 对连枷胸治疗中可吸收肋骨钉内固定术的手术指征、手术方法进行讨论。方法 对335例肋骨骨折中57例连枷胸患者用可吸收肋骨钉内固定,肋骨骨折数4～17根,其中20例胸廓塌陷,手术在全麻下进行。结果 术后胸壁稳定,胸廓塌陷畸形接近矫正,疼痛明显减轻,疗效满意。结论 对于外伤致胸廓畸形应行内固定治疗,胸廓畸形患者肋骨骨折多错位明显，多引起的相对严重的并发症（剧烈疼痛、连枷胸、中等量以上的血胸等）,用肋骨钉对部分肋骨骨折进行复位固定是较有效的方法。
【关键词】 胸廓畸形；肋骨骨折；并发症；内固定
Clinic analysis of internal fixation treatment of flail chest with absorbable JIN Wei, CHEN Wei-xin, DING Yao-guang.Department of Thoracic Surgery, Qingpu Department of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700,China
【Abstract】 Objective To discuss relevant indications and approaches of the internal fixation treatment of flail chest with absorbable rib-connecting-pins and. Methods In 335 rib-fracture cases, 57 cases of flail chest was managed by internal fixation with absorbable rib-connecting-pins, of which the number of rib-fracture was 4 to 17 and 20 cases with collaps of chest in all of cases. Results All the chest deformity were nearly retrieved and satisfied effect was achieved. Conclusion Flail chest should be treated with internal fixation. Most of the rib-fracures are malposition of which have severe complication. Internal fixation treatment of some important rib-fracture with absorbable rib-connecting-pins is effective
【Key words】 Flail chest; Fracture of rib; Complication;Fracture interim-fixation
大部分肋骨骨折通过保守治疗能够治愈,而外伤致连枷胸且有相对严重的并发症需进行手术内固定治疗。自2007年6月至2011年6月,我院共收治胸部钝性损伤多发性肋骨骨折335例,其中57例连枷胸行可吸收肋骨钉内固定手术治
作者单位：201700 中山医院青浦分院胸外科
疗,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男41例,女16例,年龄20～67岁。肋骨骨折数4～17根, 均有胸廓畸形，其中20例胸廓塌陷,6例为双侧连枷胸,4例伴有休克,2例伴糖尿病,合并血胸54例,肺挫伤57例,膈肌破裂3例,脾破裂4例,肝破裂2例,小肠穿孔2例,4例合并有ARDS, 8例存在其他复合伤。本组患者胸痛均相对严重。
1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行,应用材料为聚乙烯L乳酸的可吸收肋骨钉,胸膜外行肋骨内固定,在拟行固定部位处作（8±2）cm平行肋间沿皮纹的小切口，分离后暴露上下肋骨断端;剥离骨膜游离骨折端,插入合适的可吸收肋骨钉,解剖复位,骨折端前后2 cm处,用0号可吸收线贯穿纵横捆扎，仅固定有明显移位或不稳定骨折部位，有血气胸的患者常规电视胸腔镜（VATS）探查胸腔［1］,完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血等手术操作后开始骨折肋骨复位固定。复合伤患者视胸部术中术后病情稳定情况，决定是否继续其他手术。
2 结果
57例胸廓畸形患者在术后得到满意矫正。患者术后胸壁稳定,反常呼吸消失,14例在术后因呼吸功能不全需要呼吸机辅助呼吸（其中12例术后2 d内脱机,另外2例为严重的多发伤术后脱机时间均小于1周）。所有术前有严重胸痛的患者术后疼痛均明显缓解,其中25例术后1 d能下床活动,本组伤口无感染, 1例糖尿患者出现短暂脓胸,治愈。1例出现气胸,未经处理,3 d后气胸吸收.无手术死亡。外伤到手术时间最长10 d,最短2 h。本组术后疼痛除1例外（伴有肋软骨骨折疼痛达术后一周）,余病例术后2 d疼痛均明显改善，均不再镇痛治疗。
3 讨论
外伤致连枷胸的传统处理方法为加压包扎固定软化的胸壁，但这样软化的胸壁进一步塌陷，限制呼吸运动，加重呼吸困难和导致ARDS的发生，且会增加肋骨骨折的移位，故存在着造成因胸廓畸形加剧疼痛、须长期卧床、护理困难、呼吸道并发症高发等弊端，国外的一些创伤中心趋向于胸壁内固定手术［2］。Balci等［3］在临床上发现，手术内固定组的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症以及病死率、住院天数等指标都显著低于气体内固定组。研究还表明，固定胸壁消除骨折断端的反常运动是有效镇痛和改善肺功能的一个重要因素。
在肋骨骨折的治疗决策中,作出手术内固定的治疗选择有两种情况,一是因为合并胸内损伤,有绝对的进胸手术指征,肋骨骨折复位固定作为一种附加手术;另外一种是为了进行肋骨复位固定,稳定胸壁。在胸部创伤中,严重的胸壁软化时出现反常呼吸,进一步发展时会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［4］。无胸壁软化的胸壁塌陷也是应该积极内固定手术治疗的适应证之一。胸廓畸形患者多因肋骨明显错位引起严重的胸痛，是较强的适应证,手术内固定对缓解肋骨骨折带来的疼痛发挥有确切的作用,同时骨折端对位对线基本可达解剖复位,故骨折愈合快。手术中0号可吸收线捆扎肋骨加强固定的牢度,同时也夹闭了相应的肋间血管,故术中术后出血明显减少，手术仅对明显错位和浮动肋骨骨折固定，多发多处肋骨骨折视术中情况决定主要固定部位［5］，部分粉碎性肋骨骨折经捆绑式内固定后胸廓稳定性提高。术中不必固定所有骨折的肋骨。实验证明，将所谓的“支柱肋骨”（第4～8肋骨）予以内固定复位已足够，尤其是第6肋骨。如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限，甚至需再次手术。
可吸收肋骨钉肋骨骨折内固定手术较以往的治疗方法（用克氏针固定、钢丝固定、肋骨钢板固定等方法［7-10］）,具有明显的优势：①可吸收肋骨钉的刚性、韧性等机械强度与人体骨皮质大致相同，可微小活动，有利于骨折愈合。②因为其具有可吸收性，故无需再次手术取出，减少患者的痛苦和感染机会。③无腐蚀作用，也不影响放射影像学检查。随着手术熟练程度的增强, 胸膜外行肋骨内固定手术时间短，疗效确切,并发症少。手术中注重支柱肋骨的内固定，这样明显缩短手术及麻醉的时间，有利于患者的恢复。手术取平行肋间的皮纹切口，钝性分离胸壁肌层，出血少，分离达目标位迅速，对组织损害最小，减小了手术的创伤。胸外伤常合并多发伤,手术治疗需要多学科共同参与，手术遵循“保命第一，保全器官第二”的原则，不断完善诊断和治疗措施。多发伤中失血性休克是患者伤后早期死亡的主要原因，常因创伤严重合并伤未能及时诊治所致［11］。故肋骨内固定手术时机掌握非常重要,只有先解决主要矛盾才能让患者转危为安，同时术中术后加强监护,手术医生应积极指导并参与到接送患者的流程中,从而可避免固定肋骨的移位,尤其是危重患者,不能因一时的疏忽,失去了宝贵的抢救时机。
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