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[中图分类号]R657.4 [文献标识码]B [文章编号]1672－4208(2010)19－0078－02 我院作为县级基层医院，较早开展了腹腔镜手术。2002年5月～2009年12月，我院共行三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)233例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组233例施行LC手术，其中男95例，女138例；年龄23～78岁，平均年龄46岁。其中慢性结石性胆囊炎67例，急性结石性胆囊炎82例，急性非结石性胆囊炎46例，胆囊息肉38例。所有患者术前均行B超、CT检查，必要时行磁共振成像(MRI)或内镜逆行胰胆管造影(ER－CP)等检查，诊断明确，排除胆总管结石及肿瘤。
1.2手术方法 术前均告知施行LC手术，且有中转开腹可能。我院术者均为固定、专业腹腔镜医师操作，三孔法需2人。全麻，平卧位，头高脚低，左侧倾斜15°～30°。脐下缘作10mm切口，Veress针常规建立CO2气腹(腹腔内压力12～16mmHg)，插入10mm Trocar置入腹腔镜。在剑突下肝圆韧带右侧插入第2个10mm Trocar(此位置在上腹正中剑突下方4～5cm)，置入主操作器械；右锁骨中线肋缘下置入5mm Trocar放置抓钳或分离钳。以电凝钩或剪刀，分离钳解剖胆囊三角区，显露胆囊管、胆囊血管、肝总管及其毗邻结构关系。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、胆囊管并离断。胆囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，查看纱布颜色，防止胆汁漏及出血，观察5～10min，依术中及术毕观察期间创面渗液情况决定是否放置引流管。
1.3结果 本组共216例成功完成三孔法LC手术，成功率92.7％。手术时间35～120min，平均手术时间45min，出血量约5～60ml，平均约20ml，术后住院时间5～9d，平均6.5d，其中改行四孔法8例，中转开腹9例。戳孔(剑突下Trocar穿刺孔)感染6例，换药后痊愈。余无其他并发症发生，均痊愈出院。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”，我院作为基层医院较早地开展了腹腔镜手术，在技术成熟的基础上，严格筛选手术适应证，成功使用三孔法进行了大量的LC手术，疗效满意，现总结经验如下。
2.1严格筛选适应证所有病员术前均行B超、CT、MRI或ERCP检查，诊断明确。病患身体状况较好，年龄适中，本组平均年龄46岁。对于急性胆囊炎，尤其是结石性胆囊炎急性发作72h内急诊手术者均可施行。但对于高龄、体差，胆囊炎急性发作超过72h，慢性胆囊炎合并胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、重度心肺疾病或其他严重合并症者，则坚决放弃。
2.2手术技巧 胆囊三角区的“三管一壶腹”的关系确认是手术成败的关键，由于腹腔镜有放大作用，近似显微外科情况，故仔细操作分离多能完成手术。本组仅8例改为四孔法。9例因粘连重或伴有变异动脉的出血而中转开腹。术中操作要点如下：(1)固定专人、专业腹腔镜医师。手术医生须具备丰富的腔镜下手术经验和娴熟的分离、切割、缝合、打结等技术。二人长期磨合，手法娴熟，心手合一，术者和助手心灵相通，默契配合，是手术成功率高的一种主要因素。(2)胆囊三角区(calot三角)的解剖。注意将胆囊底部向右上方牵拉，向下推开大网膜及肠管，电凝钩切开胆囊管处浆膜层，避免灼伤肠管及肝脏，显露三角区及胆囊后辨认其大体解剖结构，先分离胆囊右侧辨认壶腹与胆囊管交界处，尽量分清胆囊管右侧及后部，紧贴胆囊管及壶腹分离三角，离断胆囊动脉后增加手术空间；亦可先离断胆囊管后将之向上翻转，或在分离胆囊管后根据术中情况采取多种方法处理。对于大部分急性胆囊炎初期患者，虽然囊壁增厚、充血、水肿与周围组织有纤维粘连，但水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙，且胆囊管的炎症并不明显。如术中胆囊体积增大明显，张力高，可穿刺、抽液减压，以便于术野暴露清楚，易于操作。
2.3适时改为四孔法或中转开腹 胆囊三角水肿粘连致密致解剖不清楚是中转开腹的主因。急性胆囊炎胆囊三角区粘连、水肿、增厚；萎缩性胆囊炎或炎症反复发作的胆囊炎，三角区炎症浸润、纤维化；胆囊收缩功能降低致胆汁淤积，易发生胆囊炎症，与周围组织粘连。因此，如术中发现致密、粘连，成“团块状”，无论是解剖钳钝性分离或电凝钩电凝分离，都易致出血或热损伤，必要时应及时改为四孔法或中转开腹川。对胆囊床内陷于肝内者，动作要轻柔，保持适当张力，必要时可改为四孔法，本组8例因此而改为四孔法LC；因胆囊动脉变异较多，加之Calot三角水肿、粘连，易致出血，如出现已离断的胆囊动脉出血，喷射不清的动脉出血，应果断中转开腹。
2.4腹腔引流管放置 腹腔引流管放置视手术情况而定，术中虽冲洗干净，但因炎症渗出及创伤原因，部分病例局部会有不等量的积液，成为潜在病灶，继发感染乃至脓肿形成，应适时放置引流管，同时引流管放置亦能为及早发现术后出血和(或)胆漏等并发症起到一定作用。我们术毕常规观察创面5～10min后再撤气腹，以利于观察创面渗液情况，便于决定是否放置引流管。
总之，在LC手术中，由于Calot三角及肝门区的多种密集的重要解剖结构及各种管道多种变异的存在，致使该术式远较我们同期开展的腹腔镜阑尾切除术要复杂得多。但良好的病例选择及术中精心、精细的操作，仍然使我们大量开展了三孔法LC，且成功率较高，无明显并发症发生。因此，该术式值得在基层医院开展和推广。
