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【摘要】 目的 探讨溶栓疗法对血浆凝血活性的影响。方法 连续监测35例急性心肌梗死患者，于确诊后定期从外周静脉采血，酶联免疫双抗体夹心法测定血浆凝血酶修饰抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ modified,ATM)和D-二聚体(D-D)的动态变化。结果 溶栓开始2 h后，血浆ATM显著性增加(87.80±25.19）μg/L，比（24．48±11．62）μg/L，（P[1]。
1 材料与方法
1．1 患者资料及分组 连续收入院的35个急性心肌梗死患者，男24例，女11例，平均年龄(59．5±10．5)岁。其中27例符合溶栓的入选条例[2]。其中前、侧壁梗死11例，下、后壁及右室梗死24例。按是否给予溶栓治疗为溶栓组和未溶组(表1)，按临床开通标准[2]将患者分为开通组和未通组。
1．2 溶栓 急性心肌梗死发病在12 h 以内，乃无溶栓禁忌都即行溶栓治疗。使用的溶栓剂为尿激酶150万U(少数患者为200万U)，或链激酶150万U于30 min内静脉滴注。所有患者于溶栓剂滴注之前舌下嚼服阿司匹林0．3 g，以后150 mg每日1次。溶栓开始后12 h，两组大多数患者给予皮下肝素钙7500 U每日皮下注射，维护4~10 d，平均6 d ，个别应用静脉肝素或低分子肝素抗凝。
1．3 血标本采集及标志物测定在应用溶栓、抗栓治疗之前，经外周静脉采集第一次血标本，并于溶栓开始后2、4、8、24 h、3 d和7 d各采血1次(未溶组为相当时刻)。加入1：9抗凝的试管中，20 min内3 000 r/min离心10 min。取上清液分装密封，-20℃保存，时间不超过4周。测定前，将冷冻标本37℃水浴快速复融，酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)测定血浆凝血酶修饰抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ modified，ATM)和D－二聚体(D-D)的抗原含量。
1．4 统计分析 计量资料以（x±s）表示，t检验或单因素方差分析观察显著性变化，两两对比要用Q检验。将不同时刻血浆ATM与D-D平均值作直线相关分析，观察凝血系统激活与血栓溶解的相关关系。
2 结果
2．1 一般临床资料 溶栓组中溶栓距发病时间(216±102)min，其中有21例判断为临床再通，开通率78%(21/27)。未溶组8例患者，入院距急性心肌梗死发作时间为(594±467) min。全部35例入选患者中有3例死亡，2例为溶栓组患者，均死于脑出血。1例为未溶栓组患者，3例中有2例判断为临床再通。7例发生梗后心绞痛，其中溶栓组5例，未溶栓组2例。
2．2 溶栓疗法对血浆凝血、纤溶活性的影响溶栓开始2 h后，血浆AIM和D-D值即显著性增加。ATM于4 h达高峰，峰值浓度是溶栓前的5倍以上。持续3 d以上。血浆D-D于溶栓后2 h达到峰值，维护8 h以上，24 h以后恢复正常(表2)。
2．3 溶栓后凝血系统激活与血浆纤维蛋白降解产物(D-D)变化的关系溶栓组各采血时刻血浆ATM与D-D的均值作用相关处理，呈明显的正相关，r=0．85，p=0．02，而溶栓组两参数间相关性差，r=－0．045，P＞0．05。
2．4 溶栓再通组和未通组凝血、纤维活性的变化无论溶栓再通与否，血浆ATM都在溶栓2 h后显著性增加。溶栓再通维持8 h以上，24 h恢复正常，未通组患者至溶栓后7 d方降至正常，但两组间各时刻ATM值皆无显著性差别。血浆D-D的变化与ATM类似，但溶栓再通组和未通组D-D值显著性增高皆持续8~24 h。虽然溶栓再通组血浆D-D值基础值明显高于未通组，但于溶栓开始后两组无显著差别(表3)。
3 讨论
3．1 凝血与纤溶标志物 凝血酶一旦形成，血浆中的抗凝血酶Ⅲ便和凝血酶结合使之灭活，抗凝血酶Ⅲ的结构随之发生改变，这种与凝血酶结合灭活，结构发生变化的抗凝血酶Ⅲ称为ATM，是凝血酶产生的血浆标志物。而血浆D-D是已形成血栓，即交联的纤维蛋白在纤溶酶作用下降解的特异性标志物它的升高提示体内纤溶活性增强[2,3]。
3．2 溶栓疗法与凝血系激活 我们发现，随着溶栓剂的注入，溶栓组患者血浆ATM显著增加，未溶栓组明显变化，溶栓剂使凝血酶的产生明显增加[4]。血浆AIM的变化几乎与血浆D-D的水平平行，两者之间具有较好的相关性，这就说明，凝血酶产生增加是由于纤溶系统激活并使血栓溶解的结果。血浆凝血酶产生增加的持续时间(3 d以上)明显长于血浆纤维高活性的持续时间(8 h以上)，可能与溶栓后重新暴露的破裂斑块创面对凝血系统的持续刺激激活有关。注入溶栓剂后，血栓溶解与血栓形成处于一个持续的对抗与平衡中，如溶栓后凝血系统显著激活，超过体内抗凝和内源性纤溶能力，就会形成新的血栓，甚至造成血栓再闭塞[5]。
3．3 溶栓后凝血系统激活的可能原因 血栓的溶解使斑块破裂创面重新暴露，是血栓再形成的发源地；随血栓溶解，血栓结合的凝血酶也被释放出来，增加局部和循环凝血活性；冠脉仍留有残存狭窄，可致局部剪切应力增大，激活血小板；另外，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源；溶栓剂激活形成的纤溶酶同时激活血小板和凝血活性；斑块破裂部位富含血小板，溶栓使本已覆盖的血小板重新暴露；血小板释放的血小板第4因子对肝素的灭活作用，使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。
参考文献
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