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关键词：环状嵌顿痔；早期手术；一次治愈 中图分类号：R657.1+8 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2010)05-0030-03
环状痔又称花圈痔或脱肛痔，其病理特点为：病变包括母痔和子痔及肛管全圈脱出于肛外，齿线下移甚至消失，成为病理性组织，失去了原有的生理功能。其手术难度大。嵌顿痔又称“痔绞窄”，“内痔的急性发作”指Ⅱ、Ⅲ度内痔脱出于肛门外，由于括约肌的痉挛收缩，使痔不能回纳于肛内，发展为Ⅳ度内痔。是肛肠外科的急症之一，过去常先采用保守治疗，待炎症消退后再行手术治疗，现多趋向于早期手术。本科自2003年以来采用急诊手术治疗198例环状嵌顿痔，均一次治愈，疗效满意，现报道下。
1 临床资料
本组198例，男118例，女80例；年龄23～76岁，平均39岁；患痔病史6d～48a，嵌顿时间1～10d，平均5.2d。本组患者均于入院当日急诊手术或次日晨(晚上入院者)手术，诊断均符合环状嵌顿痔标准。
2 治疗方法
2.1 术前准备完善相关检查，排除手术禁忌症，术前备皮、清洁灌肠。
2.2 手术方法(1)采用连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，左侧卧位。常规消毒、铺巾，肛管及直肠下段用0.1％新洁尔灭棉球消毒。若外痔水肿较甚者，用湿纱布轻揉片刻，使组织水肿消退。(2)双手腕交叉，指力扩肛。(3)采用外剥(切)内扎及其改良术：①观察痔核整体分布，设计手术方案：设计痔核分段，切口部位、数目、方式，保留皮肤、黏膜桥的部位、条目，内痔结扎点。一般分为3～6段，尽量以母痔区大痔核为中心，切口选在大痔核(尤其是大外痔较隆起)处，常为母痔区(但临床观察，有的患者于截石位5、9点位痔核亦较大)，并与结扎内痔相对应(溃烂处选择为切出皮肤，保留皮桥为相对正常皮肤)。以自然凹陷处为保留皮肤、黏膜桥处，一般保留3～4条皮肤、黏膜桥。内痔结扎点常在母痔区或大内痔处。②具体操作：先剥扎大痔核，再治小痔核。于外痔部分行一尖端向外的“V”形皮肤切日至齿线(视痔核大小及齿线附近静脉曲张情况，切口尚可至齿线上0.2 cm，或齿线下0.3～0.5 cm)，特大痔核可行菱形切口，切缘一般选在2/3左右外痔体处，切口尖端超出外痔体下缘约0.5～1.0am。V形切口最好一次性切准，以估计剥离结扎后呈线形放射状自然闭合状态为佳。钝、锐剥离曲张静脉丛及血栓，皮桥下潜行剥离干净，提起外痔皮瓣用弯钳平行肛管纵轴夹住对应内痔基底部，自内痔基底正中稍偏上，圆针7号丝线“8”字形贯穿缝扎牢固，平行线结剪结扎痔核使残留约0.5 cm，留尾线约2 cm。若为特大痔核，可用双7号丝线缝扎更牢固。同法处理其它痔核。对于小痔核，外痔可行小梭形切口或放射状切口剥离，或仅作一减压切口，其内痔仅用1：1消痔灵注射其黏膜下层。对于病史经年，黏膜松弛下移，肛门皮肤松弛外翻者，轻者用1：1消痔灵注射痔核上端松弛黏膜下层，重者配合悬吊术：①肛垫提升术：结扎内痔时，使痔上方0.5～1.0 cm的正常黏膜及黏膜下层亦被同时夹住，然后用圆针7号丝线在内痔顶端紧靠钳下贯穿，先扎紧已被提起的正常的黏膜及黏膜下层，使之成为一肛垫提升点，再于内痔下端用原线边松钳边结扎。②皮瓣悬吊术：肛门皮肤松弛外翻，剥离后皮瓣松沓、对合不良者，延长外痔切口，在结扎内痔时将齿线下方约0.2 cm以内的皮瓣一并结扎，以便上提肛缘松沓不齐的皮瓣，间接上提外括约肌皮下部。若皮桥松弛冗长者，配合缩短术：从中间适当横行切除(皮桥宽者弧形横断)一段冗长皮桥，配合潜行剥离，断端间断缝合平整，使游离的肛管皮肤固定于内括约肌下缘。对于重度环状混合痔，肛门基础口径小，术后不能容纳二横指者，行部分内括约肌切断术，可选在肛管后正中或截石位3、9、5、7点之一(若3、9、5、7点有外痔切口可选在原切口，笔者多习惯选3或6点)，切断内括约肌下缘和外括约肌皮下部，切口上至齿线，下至肛缘外2cm，深度不超过0.5 cm。松解后以肛内能容纳两指中节为度，若年老体弱或肛门松驰者勿用。术中注意结扎线上、下端均宜相互错开，不在同一平面，为齿形曲线；尽量保留齿线、ATZ上皮；留皮桥大于0.5 cm，黏膜桥大于0.3 cm；皮瓣尽量不缝或低张力少缝。操作时动作宜轻柔、细致，止血彻底，不可钳夹或过度牵拉皮桥，可配合用手指翻转剥离。术毕于切口周围均匀注射长效止痛液(1％亚甲兰2mL合0.75％布比卡因5mL合灭菌注射用水3mL合1～2滴肾上腺素)，明胶海绵、油纱条填塞(勿过多)，塔纱包扎固定。
2.3 术后处理半流质饮食2d，控制大便36～48 h。静滴抗生素3～7d，手术次日晚口服麻仁丸加减润肠通便，每日便后换药。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断治疗标准》。治愈：痔核脱落，创面修复，肛门功能基本正常，无出血及痔核突出。1975年全国肛肠学术会议远期疗效标准：治疗后2～3年，检查原手术部位未见复发，为远期治愈。
3.2 治疗结果本组全部一次性根治，并发症极少(同其它痔病)，均未并发门静脉炎等。远期疗效好。
4 病案举例
病例1：秦某，男，76岁，农民。以“反复便时或劳累后肛内脱出肿物40余年，不能还纳伴肿痛3d”人院。查：肛门环形突起外翻、部分水肿，内痔环形脱出嵌顿，以截石位3、7、11点尤甚，大如核桃，相互融合，齿线模糊，内痔充血、糜烂。诊断：环状嵌顿痔。入院，完善检查后次日晨于骶麻下行分段内扎外剥术。操作：消毒、体位同前所述。划分为3、7、11点3痔块，以自然稍凹陷处为保留皮肤、黏膜桥处(3条)，于3点外痔部分行一菱形切口至齿线上0.2 cm，钝、锐剥离曲张静脉丛及血栓，皮桥下配合手指翻转剥离干净，止血，延长切口。提起外痔皮瓣，用大弯钳平行肛管纵轴钳夹对应内痔及痔上端0.5 cm松弛黏膜，圆针双7号丝线“8”字形贯穿缝扎牢固。平行线结剪结扎痔核残端留约0.5 cm。同法处理7、11点痔块，但结扎点不在同一平面。结扎内痔还纳肛内。对合11点皮瓣用l号丝线缝合1针。长效止痛液均匀注射于切口周围。术毕，外翻回提，切口呈线形放射状对合，皮肤、黏膜桥足够，且无残留。凡士林纱条填塞、塔纱包扎固定。患者于术后当晚即痛减入睡，无任何并发症。术后第15d病愈出院。随访3a未见复发。
病例2：张某，男，36岁，商人。因“反复便血，便时肛内脱出肿物8a，不能还纳伴肿痛3d”入院。查：肛门环形突起，红肿，截石位3、7、9、11点内痔脱出嵌顿，糜烂、渗血，部分坏死，血栓满布。诊断：环状混合痔(炎性血栓性外痔，Ⅳ度内痔)。急诊手术。术前准备、消毒同前。连续硬膜外麻醉，用湿纱布轻揉外痔片刻，水肿消退。划分为1、3、5、7、9、11点6痔块， 同例1分别处理3、7、9、11点痔核(V形切口；两痔核悬吊)。5点子痔先用弯钳夹住其内痔基底部，外痔行梭形切口，剥离后用圆针7号丝线“8”字形贯穿缝扎，留残端同上；1点内痔用1：1消痔灵注射其黏膜下层，外端行一放射状减压口。内痔结扎点不在同一平面。于3点外痔切口切断内括约肌下缘及外括约肌皮下部，使肛内可容纳两指中节。分别对合3、7、11点皮瓣1号丝线间断缝合各1针。长效止痛液注射，敷料包扎同例1。手术当晚痛稍减，小便点滴而行，松解敷料后小便调，痛更减，入睡。无并发症。术后第16d病愈出院。随访2a半未见复发。
5 讨论
嵌顿痔治疗，有两种意见，一种认为其痔核胀大，手术中易损伤肛管上皮和增加手术困难，术后可能并发蜂窝组织炎，门静脉炎等，需待肿消复位后再择期手术。另一种认为应积极手术治疗。过去常采用第一种，现多主张第二种。A.E.laurence曾对切除的嵌顿痔进行组织学观察后发现，当痔块表面完整时，虽有栓塞但炎症很轻微。当痔表面有溃疡时，溃疡一般也都表浅，虽然有炎症出现，但深部组织、附近粘膜、外括约肌皮下部分都没有显著的炎症改变，认为嵌顿和血栓形成不会增加手术困难和并发症。Ganchow曾对本病的血栓进行研究，未发现与形成血栓有关的细菌因素，故血栓形成与细菌无关。认为本病应看成是内痔静脉丛和(或)外痔静脉丛扩张的基础上发生急性血液循环障碍，进而形成大量血栓和间质高度水肿，继发感染后有炎症细胞浸润。Tinkler指出切除感染病灶是防止感染扩散的基本原则，切除嵌顿痔也符合这一外科原则，即使有扩散感染的危险，可用抗生素控制。
嵌顿痔痔核较大，且常伴炎性水肿、血栓形成，甚至表面破溃坏死。而环状混合痔又是痔的最严重阶段，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一。术前宜整体规化、设计手术方案，灵活正确选用手术方式与操作，做到患者个体化、痔个体化，个体服从整体；充分兼顾治疗的彻底性和保护肛门功能；达到痔核剥扎彻底，无残留或过多切扎，较好地保留皮肤、黏膜桥，齿线，ATZ上皮；使肛门功能好，外形美观，并发症少。(1)术中操作先大后小原则，使操作方便，视野清晰，更利于保留皮肤、黏膜桥。(2)切口选在内、外痔对应处及外痔较隆起处，v形皮肤切口估计准确，尽量一次性切准，极少作二次修切；配合放射状切口或减压口，切口向外延长足够，外痔剥(切)彻底；配合悬吊术、缩短术；结扎内痔还纳肛内。这样切口选择合理(外切口与结扎内痔对应，引流通畅，并随结扎、悬吊后切口回提、缩小，无皮赘残留)，切缘整齐，线形放射状对合良好，桥瓣足，创面小，无多余皮赘及余留外痔，引流畅，疼痛轻；肛垫、肛管上移，外翻回提，松沓皮肤伸展，重建肛门括约肌间沟，符合解剖生理，愈合时间短，外形美观。(3)钳夹内痔结扎时平行肛管纵轴，使痔核脱落后所留瘢痕成柱状，可起固定作用；内痔结扎点不在同一平面，连线成齿形曲线，避免形成环状疤痕致狭窄。(4)尽量避免损伤齿线，保护ATZ上皮。因齿线区、ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末带，是排便运动的诱发区，术中如过多损伤，就会使排便反射减弱或消失，精细控便力差，术后出现便秘或感觉性大便失禁，黏膜外翻，Whitehead畸形，肛门溢液、粪便滞留等后遗症，但并非绝对、一味保留齿线，若外痔静脉曲张严重至齿线者，切口可至齿线或少许切除齿线，反无残留，引流畅。况且，皮肤松弛、静脉曲张严重者，切除少许齿线，配合潜剥并结扎后，皮瓣、黏膜瓣对合严密，几乎相当于未损伤，仍可有效保留原解剖生理功能。否则，虽绝对保留了齿线区，但因残留和创口引流不畅而致术后肛缘水肿。(5)配合选择性部分内括约肌切断术，解除高肛压状态，恢复血液、淋巴液循环，避免疼痛、水肿及狭窄。(6)术毕注射长效止痛液，亚甲兰与神经组织有较强的亲和力，可逆性损害末梢神经髓质，新生的髓质大约于30d后修复完毕，达长效止痛目的，配以布比卡因消除亚甲兰的前期灼痛，且作用时间长于利多卡因，达3～6 h。
总之，通过本组病例治疗实践，笔者亦认为嵌顿痔应早期或急诊手术，且越早越好。手术可迅速解除循环障碍，缓解症状，避免坏死及感染，缩短患者痛苦期及疗程，减少并发症及患者经费，且达一期根治。值得临床进一步推广应用。
