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【关键词】 跟骨术后并发症;防治;体会 跟骨骨折多数为关节内骨折,近年来,关节内骨折现已基本趋向于切开复位异性钢板固定,虽然抗生素、影像技术、内固定和微创技术在迅速发展,但术后仍有出现皮瓣坏死、感染、神经损伤、骨性关节炎等并发症的发生,笔者回顾及随访自2006年1月至2009年12月对于切开复位异性钢板固定的35例42足患者完全随访,临床疗效基本满意,但并发症处理仍较棘手,现将治疗体会总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组35例42足,男28例,34足;女7例,8足,年龄17～72岁;平均35.7岁。致伤原因:高处坠落24例,车祸7例,其他致伤4例。开放骨折3例,根据Sanders[1]分型标准:Ⅱ型24足,Ⅲ型13足,Ⅳ型5足。
1.2 术前准备
1.2.1 所有患者均摄跟骨侧位、轴位。并行水平面及额状面CT扫描给予分型。
1.2.2 手术时机 开放骨折6 h内清创、骨折复位异性钢板固定。闭合骨折一般7～14 d给予20%甘露醇脱水消肿后手术。
1.3 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉,上止血带。应用跟骨外侧“L”型切口,切口上端起自外踝尖端上1.5 cm处,位于外踝与跟腱外侧缘间垂直向下,至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形弯向前,至第五跖骨基部。切开皮肤、皮下直达跟骨,不使用电刀,紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣,牵开腓骨长、短肌腱,显露跟骨外侧、距下关节及远侧的跟骰关节,辨清解剖结构,根据术前评估和直视下了解骨折类型及移位程度后撬拨复位,根据骨折情况克氏针钻入跗骨保持临时固定后透视见Gissane角、bohler角及关节面恢复后根据骨折类型及粉碎程度选择合适的异性钢板固定(Ⅲ型或Ⅳ型骨折压缩严重,空腔加大,给予取髂骨植骨),应用螺钉固定外侧壁骨折至载距突骨皮质下,以确保固定可靠。对钢板不能完全固定的骨块可辅予螺钉固定。再次确定复位固定可靠后拔下克氏针。盐水冲洗术口后放置引流条并分层缝合,加压包扎。
1.4 术后处理 跖屈位石膏固定,患肢抬高及辅甘露醇消肿,48 h内拔除引流片条,常规使用抗生素预防感染,1～3周拆线,6～8周去除石膏,3月后开始逐渐负重,根据X片情况决定完全负重时间。
2 结果
本组2例切口皮缘坏死,经坏死皮缘切除后直接缝合后愈合。1例开放骨折感染,给予敞开引流,换药后愈合。2足腓肠神经损伤,一足6月后随诊感觉恢复,另一足未恢复。1例出现距下关节长期疼痛,行关节融合后疼痛消失。
本组随访9～24个月,平均为16个月,按照MaryLand足部评分标准评价手术效果,优28足,良7足,可5足,差2足,优良率83.3%。
3 讨论
跟骨骨折居于特殊的解剖关系,无论采用什么治疗方法均会发生一些其他骨折部常见的并发症,对于切开复位内固定常出现以下并发症,皮缘坏死、感染,腓肠神经、腓骨长短肌腱损伤,跟骨塌陷及距下关节炎,随着对跟骨受伤机制、解剖特点的认识加深及外科手术的发展,并发症已明显下降,但探讨其发生原因及预防措施仍有重要的临床意义[2]。
3.1 骨折复位欠佳 在外侧入路中虽然能更好的显露,但仅能显露外侧骨折复位,辅助透视也仅能见到Gissane角、bohler角的恢复情况,对距下关节面及内侧的复位不能确定,这往往是距下关节复位欠佳导致后期距下关节炎发生的原因。可以在复位及克氏针临时固定后予小骨膜剥离器稍撬拨距下关节面观察关节面恢复情况。内侧必要时辅予内侧切口。
3.2 固定不良 跟骨主要由松质骨构成且垂直暴力是跟骨骨折的最常见原因[3]。骨折后常导致骨质压缩,关节面塌陷,就算给予良好的复位后仍出现骨质缺损,加之钢板固定时螺钉在对侧无法得到坚强的把持。可在固定前给予植骨以恢复骨质高度,增加把持的力度。在固定时尽量保证一枚螺钉自跟骨外侧壁穿到载距突予增加把持力。预弯钢板,尽可能与跟骨服贴。
3.3 组织的感染、坏死因跟骨周围组织薄,血运差,骨折后肿胀严重更进一步加重周围的血运障碍。可在骨折后脱水,待肿胀基本消退出现皮肤皱纹后手术,术中严格无菌操作及术后常规预防感染可降低感染、坏死的发生,如仅浅表的可经换药、抗炎等处理后愈合,不需取出内固定。深部感染可在透视下克氏针固定后取出钢板,扩创后石膏固定,经换药、抗炎等处理后愈合,如皮肤缺损大,可待感染控制后皮瓣转移修复[4、5]。
3.4 腓肠神经损伤本组发生2例,1例恢复考虑术中牵拉所致,1例未恢复考虑术中作切口时所伤。腓骨长短肌腱损伤本组未出现但仍有报道,因在骨折后跟骨高度明显缩短,宽度可增加导致正常的解剖关系变化,导致腓骨长短肌腱下移至切口范围所致。正确掌握局部解剖及受伤后解剖的变化对避免术中对其损伤有帮助。
通过对本组病例的回顾分析可以认识到正确掌握局部解剖、把握手术时机,规范手术操作,充分引流及填充植骨对并发症的发生是可以降低的。
参 考 文 献
[1] Sanders R,fortin P,DiPnasquale T,et al.Operative ttea￡ment in 120 displaced intraarticular calceaneal fractures:results using 8 prognostic computed 8can classification.Clin Orthop,1993,(290):87-95.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2001:1147-1148.
[3] 高堂成,张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志,2005,1:41-44.
[4] 张家红,董海,戴力扬.跟骨关节内骨折的手术治疗.临床骨科杂志,2001,4:135-136.
[5] 施继飞,黄建明,李承.跟骨骨折手术并发症的临床分析.实用骨科杂志,2007,2:77-79.
