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[摘要] 目的 分析胸乳径路腔镜甲状腺切除术并发症以探讨运用循证护理指导及预防并发症的应用效果。方法 回顾性收集2005～2010年66例应用胸乳径路行腔镜甲状腺切除术患者，按照入院先后排序分为研究组和对照组。研究组给予循证护理，对照组给予常规护理，比较两组呼吸困难、咽部不适、恶心呕吐及声嘶并发症发生率。结果 研究组术后呼吸困难、咽部不适、恶心呕吐及声嘶并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。结论 胸乳径路腔镜甲状腺切除术存在一定的并发症，运用循证护理可明显减少并发症，有利于患者早日康复，提高患者的舒适度。
[关键词] 循证护理；胸乳径路腔镜；甲状腺切除术；并发症
[中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）22-134-02
循证护理（evidence-based nursing，EBN）意为遵循依据的护理，即以有价值的可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证对患者实施最佳的护理，是护理领域发展的新趋势。循证护理的模式包括4个连续的过程：确定问题、收集证据、证据评价、临床决策。目前，循证护理正成为现代护理发展的方向，被逐步应用于护理实践中。胸前壁、乳晕径路腔镜甲状腺手术由于操作套管穿刺孔位置隐蔽，美观效果较佳，且可同时进行双侧甲状腺肿瘤切除；自2000年Ohgami报道以来[1]，2002年后国内已有较多报道[2，3] ，但手术并发症不少。我科近年来使用循证护理，效果颇好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005 ～2010年我科对66例胸乳径路腔镜甲状腺切除术患者（排除合并其他系统疾患及手术并发症）作为研究对象，男34例，女32例，平均年龄34.2岁（18～43岁）。均因颈前肿物就医，体检均可触及颈前大小不等的肿块，表面光滑，界限清楚， 随吞咽上下移动。单侧病变48例，双侧病变18例。血T3、T4正常，术前Ｂ超均提示颈淋巴结无肿大。均由同一组医师实施手术。入选患者按照人院先后排序，再按单双号分为两组，每组33例，研究组给予循证护理，对照组给予常规护理。两组性别、年龄比较无统计学意义，具有可比性。观察术后呼吸困难、咽部不适、恶心呕吐及声嘶并发症发生率。
1.2 手术方法
气管插管全麻，患者取仰卧位。于颈部、前胸及肿瘤部位作分离皮瓣标记。乳头平面胸骨处作1.0cm切口，用分离棒扇形分离皮瓣至颈部；两侧乳晕上方作0.5cm切口，分别置入腔镜及器械；充气压力维持在6mmHg。在腔镜引导下用超声刀切断穿刺棒分离后的剩余组织，继续锐性分离显露颈阔肌下手术野，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，上至甲状软骨水平。纵形切开颈白线直达甲状腺包膜，牵开颈前肌群。分离肿瘤侧甲状腺包膜和甲状腺前肌群之间的间隙，显露甲状腺腺体。
若肿瘤位于甲状腺内侧且位置较浅，可直接行肿瘤切除；若肿瘤位于甲状腺外侧且位置较深或瘤体直径＞3cm，可横断甲状腺前肌群或用缝线牵开肌肉组织，再用超声刀切断近夹部腺叶组织，将肿瘤牵向内侧以显露之。肿瘤切除后，用标本袋从中间的切口取出。清洁甲状腺窝，查无活动性出血，放置多孔引流管一条，术后负压引流。可吸收缝线缝合颈白线或横断的甲状腺前肌群。
1.3 护理方法
研究组护理方法：成立循证护理小组，护士长担任组长，其中副主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。成员经循证护理培训，有较强的书写综合观察能力和计算机操作能力。职责界定：护士长负责制定循证护理计划并评价，持续改进循证护理，其他人员负责循证问题、循证支持、循证观察和循证应用。提出术前术后问题，制订措施，并按轻重缓急进行首优、中优、次优排序。检索文献，查阅资料，结合患者特点及科室实际制订护理措施。提出问题：①患者对手术缺乏信心；②术中可能损伤气管食管；③术中可能产生颈深部血肿；④术中可能发生血管神经损伤；⑤喉头水肿；⑥危险因素：年龄、吸烟史、咽喉疾病、心肺功能等。寻找证据：针对问题，查阅资料，参考相关指标综合评定患者功能状态，对严重程度作出诊断。密切观察患者术后的动态变化，便于病情评估和治疗方案调整。对并发症治疗的有效性做出合理评价，制定循证护理策略。寻找最佳的护理证据。证据评价：理论证据经调查专科护士、主管医生等普遍认同，评价得出证据真实可靠。
对照组护理方法：按照常规医嘱进行围术期处理，即按照传统治疗和护理方式，护士利用各种接触患者的机会进行随机健康宣教。
1.4 评价指标
观察并记录两组患者术后呼吸困难、咽部不适、恶心呕吐及声嘶等发生率。
1.5 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件处理，计数资料比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
从表1得知，研究组呼吸困难、咽部不适、恶心呕吐及声嘶发生率低于对照组，有统计学意义（P ＜0.05）。
3 讨论
3.1 循证护理
围手术期护理：术前向患者说明手术目的和意义，使其掌握预防并发症方法。术前做好常规准备，应用抗生素，防止感染；术前8 h禁食，4 h禁水，防止呕吐、窒息；术前l周戒烟酒。良好的心态是保证手术成功的基础。术前介绍显著案例，让同类术后病友现身说法，与其交谈建立良好护患关系，增强患者自信心和安全感，使其积极配合治疗。呼吸困难是最危险的并发症，常发生于术后48 h内。常见原因：术中止血不完善等致出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、痰液堵塞、双侧喉返神经损伤。其表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀等。研究组患者术后心电监护及低流量吸氧4～6h，鼓励患者深呼吸、有效咳痰。密切观察呼吸、面色、口唇、意识、生命体征及颈部有无肿胀，引流液性质及量等。咽部不适：研究组采用超声雾化减轻不适症状。同时手术中细致的操作及避免对气管、食管等邻近组织的刺激也是预防术后吞咽疼痛的重要方法。恶心、呕吐主要与吸人性麻醉有关。研究组术后在患者鼻翼两旁放置薄的新鲜柠檬片，术后6h让患者喝温凉开水，无不适后可进食少许流质。声音嘶哑：应加强气道湿化、雾化吸入、吸氧，并予地塞米松、甘露醇等减轻局部水肿，病室内放加湿器。当发现喉上神经损伤症状，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。也有研究报道[4]采用冰敷的方法预防术后并发症，均收到了较好的效果。
3.2 两种护理模式比较
两组病例一般资料无明显差异，有可比性。本组资料中循证护理组并发症：呼吸困难1例、咽部不适1例、恶心呕吐3例、咳嗽及声嘶2例。对照组并发症：呼吸困难3例、咽部不适4例、恶心呕吐6例、咳嗽及声嘶6例。运用循证护理患者可减少并发症发生率，有统计学意义（P ＜0.05）。
1997年Huscher[5]等开创腔镜下甲状腺切除以来，2002年到现在国内约有250家医院开展了近万例手术。文献报道[6~8] 减少其并发症发生率关键在于术中操作和正确的循证护理。综上所述，胸乳径路腔镜甲状腺切除术存在一定比例的并发症，从本组资料来看，经过循证护理，可明显减少各种并发症，有利于患者早日康复，提高患者的舒适度和护理质量。循证护理使护理活动由被动变为主动。通过讨论制订最佳护理方案，不断发现并解决问题，提高护理服务质量和护士综合素质，提高护理工作科学性和高效性。同时笔者认为，熟悉甲状腺的解剖结构、严格遵循操作常规及熟练细致的腹腔镜操作技术，可减少并发症发生。
[参考文献]
[1] Ohgami M，Ishii S，Arisawa Y，et al. Scaless endoscopic thyroidctomy： breast approach for better cosmesis[J]，Surg Laparosc Percutan Tech，2000，10（1）：1-4.
[2]仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无疤痕内镜甲状腺切除一例[J].中华普通外科杂志，2002，17（2）：127.
[3]丁毅，骆成玉，张键，等.经乳晕入路腔镜下甲状腺切除术26例报道[J].中国微创外科杂志，2006，6（4）：277-278.
[4]蒲桂玉， 杨丽，黄秀菊，等.腹腔镜甲状腺手术后局部冰敷预防术后并发症30例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2010，16（8）：23-24.
[5] Huscher CSC，Chidimi S，Napolitano C，et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc， 2007，11（8）：877.
[6] Ruggieri M，Straniero A，Pacini FM，et al.Vicleo-assisted surgery of the thyroid diseases[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2003，7（4）：91-96.
[7] Shimizu K，Tanaka S. Asian perspective on endoscopic thyroideclomy：a review of 193 cases[J]. Asian J Surg，2003，26（2）：92-100.
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（收稿日期：2011-03-08）
