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[摘要] 通过对心内科护理人员进行护理质量持续改进的学习和培训,采用前瞻性护理质量管理模式,每月前瞻性的分析护理工作存在的安全隐患,制定整改措施,健全各项护理操作指引,实行护理人员的分层级管理和落实护理质量三级质控,护理组长监管和指导各项整改措施的落实以及个别安全意识薄弱人员的护理行为。从而提高了护理人员对护理质量持续改进认识和重视,转变了理念,使各项护理安全措施得到落实,最大限度地减少了护理安全隐患的发生。
[关键词] 护理质量;持续改进;探索
[中图分类号] R248.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-135-02
护理是医院的重要组成部分,现代医疗护理活动日趋复杂,各种影响患者安全的因素越来越多,随着人们的法律意识和对护理服务要求的提高,护理投诉、护理纠纷案增多,护理安全是护理管理的重点。如何改进服务流程、提高护理质量、确保患者安全、提高满意度、减少护患纠纷是护理管理者和全体护理人员的永久性课题[1]。本科主要收治心血管病患者,心内科患者平均年龄较大,急、危、重病救治任务繁重,病情复杂且突变的概率高,用药严谨,给护理工作带来了很大的压力,存在护理安全隐患。提高护理的安全意识、服务意识是护理管理的重点,采用前瞻性护理质量管理模式,能减少护理不良事件的发生。现将体会报道如下:
1 护理工作存在的安全隐患
1.1 护理人员因素
本科有高级责任护士8名,初级责任护士10名,助理护士4名。年轻护士专科业务知识缺乏,工作经验不足,专科技术水平低下或不熟练,与他人配合能力较差,碰到急危重患者抢救时工作压力大,个别护士服务、法制意识低下;个别护士由于家庭或性格的关系,缺乏沟通技巧。由于人力资源不足,长期繁忙超负荷工作时,对患者及家属态度较为冷淡,与社会和人们对护理服务质量的期望、需求不相适应,这些都是引起护患纠纷的诱因,为安全隐患[2]。
1.2 疾病相关因素
心血管患者发病急,病情突变的概率高,如患者随时可能突发心力衰竭、恶性心律失常,如室速、室颤等,如果得不到及时抢救将可能死亡,经皮冠状动脉腔内成型术(PCI)术后突发再梗死和穿刺部位出血、心源性休克等。心脏病患者夜里迷走神经兴奋性增高,回心血量增多,横膈上移,突发心力衰竭是常常发生的。主动脉夹层24 h内死亡率高达40%[1],老年患者更是存在着病情突然恶化的情况。如果护士观察、巡视不及时、服务不周到、碰到病情变化或抢救无效死亡,容易引起纠纷,这些为客观存在的安全隐患[3]。
1.3 查对不严和违反操作规程
因护士责任心不强及业务素质差而没有严格执行三查七对,或违反护理操作规程而造成发错药,医嘱录入缺漏等不良事件发生。
1.4 患者及家属的因素
护理工作是一项护患双方共同参与的活动,有赖于患者及家属的配合及支持。因疾病原因而导致经济、心理等变化会导致患者或家属过度维权和对医疗护理的不信任。本科患者总的医疗费用高,如急性心肌梗死PCI术费用高,术后患者如果仍反复出现心绞痛,家属易产生不满,如有些风湿性心脏病患者1年住院3～5次,患者及家属承受的经济负担过重,心理压力大,而医院的收费直接或间接由护士操作电脑收取,如果出现操作失误,将引起患者及家属不信任及不满,这些是引起纠纷的不安全因素。
1.5 药疗因素
心血管科用药品种多、剂量控制严格、药物产生副作用的危害性大,如绝大多数患者应用硝酸甘油类药物,容易引起体位性低血压等,所以滴入药液的速度及持续性都必须严格掌握。又如抗休克的血管活性药物和抗心律失常的药物,如多巴胺、重酒石酸间羟胺(阿拉明)、盐酸胺碘酮(可达龙)等输液外渗可引起局部皮肤坏死等,会增加患者的痛苦和延长患者的住院时间,导致患者及家属的不满意。
1.6 病历书写因素
护理病历要求客观、真实、及时、准确、完整。护士对护理记录的重要性认识不足,法律意识、自我保护意识不强。如因工作忙而没有实时书写护理记录,对病情评估反映连续性较差。
1.7 急救物品管理落实不到位
护理人员责任心不强,或因工作忙而没有及时补充整理急救用过的物品,导致再次抢救患者时物品欠缺、急救仪器性能差而延误抢救时机,引起家属不满。
2 安全隐患的护理对策
2.1 护士职业教育和专业培训
每个月组织全科护士开会学习、个别谈话,强调每一位护理人员都是护理质量安全的质控员,要转变服务理念,强化护理质量安全意识,居安思危。提高服务质量、法律意识,经常组织学习护理核心制度、专科理论、护理专科技能,护理工作操作指引,每个月组织科室的护理组长对护理工作进行反馈,群策群力,从前瞻性和实际工作中提出护理安全隐患及预防措施,并发挥以点带面的作用把措施落实。加强业务培训,进一步提高护士的自身素质。每周组织业务护理培训、每天护理组长进行10～15 min护理业务查房或教学小课,以提高低年资护士的专科护理知识及技能。倡导以人为本,处理护患关系要“换位思考”,强调与患者及家属多沟通,尤其危重患者,取得家属理解,患者及家属有疑问,给予及时、耐心地解答。
2.2 评估病情,注意防患
心血管内科患者入院初期,大多比较急、危重,加强新患者及危重患者的生命体征监测,尤其注意心律、心率、血压的变化,特别注意三休时间的巡视及观察,尤其对危重患者。做到不论病情轻重,应随叫随到。注意评估病情,防坠床及跌倒的发生,及时挂坠床及跌倒的警示牌。对患有焦虑症患者应加强心理护理及疏导,多与家属沟通,共同防护,避免意外事故的发生。
2.3 严格执行护理核心制度和操作规程
加强三查七对,落实交接班制度,做到居安思危,责任落实。健全各护理操作指引,并组织全体护士进行培训,使护士重视三查七对,严格执行操作流程。针对每天医嘱多且复杂的特点,做好电脑医嘱录入的查对至关重要,为准确无误的录入医嘱,自制电脑医嘱录入查对表格,见表1。
医嘱录入查对备忘表登记每个患者医嘱的录入者、核对者。做到有无医嘱都要打开每个患者医嘱界面查看核对,避免医嘱录入张冠李戴,每天总查对医嘱1次。认真执行交接班制度,责任护士每天分管患者,重视口头及床边交接患者的病情、治疗、皮肤情况,设立备忘本使交接更加清楚。
2.4 关注细节,防止纠纷
发现患者及家属在言行或情绪上有不满的苗头,应及时做好沟通、解释,并提醒全科人员加以重视与注意,避免在家属面前言及引起不满的话语,在抢救危重患者时需通力协作,避免出现容易引起纠纷的行为,让在场的家属理解护士已尽力了。急救药品、仪器做到谁用谁整理、补充,完好率为100%,护长定时检查,为抢救患者赢得宝贵时间,这一点很重要。
2.5 加强专科药物使用的安全
针对专科药物的特殊性,加强专科药物知识培训,进一步提高护士掌握专科药物的性能,并向患者及家属宣传药物应用的注意事项,如不能自行随意调节输液速度,避免发生意外。进修生、实习生对药物的用法、注意事项不很了解,在每一批学生进科的第1天,把专科药物用法作为重点给予介绍。当天启用的口服药、应及时摆发给患者服用,每次发完药要清理药盘,谨防遗漏。
2.6 严格遵守护理病历书写规范
护理记录要客观、真实、及时、准确、完整。组织全体护士进行病历书写规范的培训。护理记录的及时性、客观性是病历管理的重点,是封堵安全隐患、保护护士自身的需要。做到病情变化随时记录,注意病情记录的连贯性及完整性,落实护理组长及高级责任护士加强环节监控和终末监控,及时检查护理记录及各专科护理单书写情况,本科室正在运行的是广东省《临床护理文书规范(专科篇)》,碰到问题大家一起讨论,及时解决在书写护理记录及专科护理单中碰到的问题,不断改进完善,使记录更符合规范的要求。
2.7 患者转运安全
患者各种辅助检查要有实习、进修生护送,危重患者要做好转运评估,并备有急救药,有本科医生、护士亲自护送检查。所有转运工具如轮椅、平车要配有安全压缩带,防坠落、跌倒。
2.8 严格执行收费制度
严格执行收费标准,做好每日费用清单的发放,并详细、耐心地解答患者及家属对收费的疑问,对病情危重、经济不好的患者及家属,需应用贵重药物及仪器应预先告知,让他们在思想上、经济上都有充分思想准备,减少因不理解而引起不满及纠纷。
3 体会
护理安全管理除了抓各项规章制度、操作规程的落实,最重要的是作为护士长要为护理人员创造一个不出差错的环境,包括合理的流程及指引、人力资源的分配[4]。增加中午及夜间的护理人员数量,确保中午及夜间的护理安全。让全体护理人员从思想上重视护理质量安全,人人都是护理质量质控员,树立“我为安全负责”,尊重患者权利。笔者根据心内科特点采用前瞻性护理质量管理模式,运用“PDCA”的质量管理方法,每个月组织护理人员前瞻性查找工作上存在的问题进行分析、制订防范措施,在月底进行评估总结,对尚没有完全解决的问题转入下一个PDCA循环[5]。落实护理人员三级质量控制管理,充分发挥高级责任护士及专科护士的专科经验,带动低年资护士;通过培训提高了护理人员整体素质,降低护理缺陷及护理差错事故的发生。
[参考文献]
[1]阎成美,翁庐英,李妮.护理不安全因素分析与管理对策[J].中华护理杂志,2003,38(7):547-549.
[2]张培琰.现代护理管理学[M].2版.北京:北京大学医学出版社,2004:212.
[3]王艳萍.更新护理服务理念提高护理质量[J].中国现代医生,2007,45(7):73.
[4]孙静,张洁,白霞.提高门急诊护理质量的几点措施[J].中国现代医生,2008,46(2):73.
[5]康玲.急诊抢救护理质量观察[J].中国现代医生,2009,47(5):73.
[6]渠慎英.提高护理质量的几点做法[J].中国医药导报,2006,3(35):104.
(收稿日期:2010-02-22)
