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【摘要】 目的 探讨准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)矫治近视的优缺点。方法 选择双眼近视程度相近患者，双眼同时手术，一眼行准分子激光角膜切削术(PRK)，另一眼行LASEK，进行前瞻性自身对照研究，将PRK眼作为对照组，LASEK眼作为治疗组，术后随访6个月以上。结果 两组术后疼痛程度无明显差异，角膜上皮下雾状混浊(Haze)的发生率在１、3 个月时，LASEK组较PRK组明显低、程度轻，6个月时两组比较无明显差异；LASEK组的视力恢复较PRK组更快、更佳。结论 LASEK治疗近视，是一种安全、有效的方法，其Haze发生率低且程度轻，视力恢复更快、更佳。
【关键词】LASEK；PRK；疼痛；Haze；视力
自1999年Camellin首创上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)，以其独特的优点，引起眼科界的重视。理论上LASEK保留了完整的角膜上皮，避免了准分子激光角膜切削术(PRK)术后短时间因角膜上皮屏障功能缺乏引起的疼痛、异物感等症状，同时又因制瓣方法的简便，消除了与板层刀相关的并发症，因此受到屈光手术医生的青睐，陆续有相关LASEK的文献报道，国内亦正在开展，但尚未普及[1-3]。本文通过LASEK与PRK的前瞻性自身对照比较，以探讨LASEK的疗效和优缺点。
1 资料与方法
1．1 临床资料
自2004年1月至2005年12月在我院行PRK治疗的患者，选择双眼近视度数相近的患者，随机选择一眼行PRK治疗，另一眼行LASEK治疗，而未告知患者其中一眼行LASEK治疗，手术均由同一医师完成。选择手术顺利，术后随访6个月以上资料完整的患者46例92眼，将行PRK眼作为Ⅰ组即对照组，LASEK眼为Ⅱ组即治疗组，进行统计分析。本组患者中男21例42眼，女25例50眼；年龄18~31岁，平均21．5岁，屈光度为-1．0~7．50D，散光-0．25~1．50DC，均按球面等效值核算计入球镜屈光度，术前裸眼视力为0．08~0．3，最佳矫正视力为0．8~1．5。
1．2 检查和治疗方法 术前检查包括裸眼视力、裂隙灯、眼底、眼压、超声角膜测厚仪和角膜地形图检查、散瞳检影验光。使用美国ＶIＳＸstarＳ４型准分子激光仪，应用日本参天制药生产的0．4%的倍诺喜表面麻醉,术前1次/5 min,共3次。PRK眼行机械去除上皮后激光消融，LASEK眼先行角膜瓣标记后，给予20%乙醇留置30~40 s，掀起上皮瓣，激光消融后给予林格氏液冲洗，上皮瓣复位，术毕双眼均滴0．3%泰利必妥眼水、0．1%爱丽一次，予以置抛弃型隐形眼镜72 h，术后给予0．1%FML3~4个月,双眼一致,复查时间为术后1 d、3 d、10 d、1个月、3个月、6个月、1年，复查项目为术后疼痛、视力、裂隙灯、角膜地形图、眼压等。
2 结果
2．1 术后疼痛、异物感 有34例，68眼术后双眼疼痛、异物感无明显区别，8例PRK眼较LASEK疼痛、异物感明显，4例LASEK眼较PRK眼疼痛明显，其中2例LASEK眼术后第2天
隐形眼镜丢失，经统计学处理，两组差异无统计学意义(配对资料和检验，P>0．05)。
2．2 角膜上皮下雾状混浊(Haze) 按FAINTS分级，0级:透明；0．5级:轻微混浊;1级:轻度混浊;2级:中度混浊(轻度影响虹膜清晰度);3级:重度混浊(无法看清眼内结构)[4]。PRK组患者术后10 d即出现角膜混浊，1~3个月时较明显，3个月后渐消退；而LASEK组大部分无明显角膜混浊，仅少部分在术后1个月时出现轻微的角膜混浊，1个月后渐消退；见表1、2、3、4，统计学处理应用两样本率的差异有统计学意义性u检验。
3 讨论
3．1 LASEK术后疼痛 本组患者术后疼痛、异物感程度，两组相比无明显区别，与多数文献报道不一致[1-3]。理论上LASEK术后保留了完整的角膜上皮，避免了术后短时间因角膜上皮缺损、创口暴露引起的疼痛，故其术后疼痛应比PRK术后减轻，但与PRK不同，LASEK制瓣时所用的化学物质如本组用的20%乙醇，本身即可增加眼部刺激症状；其次LASEK术后必须用抛弃型隐形眼镜覆盖创口至少72 h，上皮瓣方可愈合良好，若过早去除或未置隐形眼镜，均可出现上皮瓣溶解，与PRK术后上皮修复时间一致，提示LASEK术后的上皮瓣可能仅为术后短时间内覆盖创口，并非真正愈合，术后72 h后，上皮瓣即被新生上皮取代。而PRK术后，予置抛弃型隐形眼镜，亦可明显减轻术后疼痛症状，在临床上可发现，双眼PRK患者，若一眼在术后第1天或第2天抛弃隐形眼镜，则疼痛程度较未丢失眼明显增加，而本组患者双眼均置抛弃型隐形眼镜，且时间一致，故在疼痛方面未出现变化，提示无论LASEK或PRK，术后放置隐形眼镜，均能起到覆盖创面，减轻术后疼痛作用。
3．2 术后角膜上皮下雾状混浊 就本组患者术后Haze情况比较，从表1、2、3可以看出，术后1个月、3个月时两组区别明显，Ⅱ组患者Haze的发生率和疼痛程度明显较Ⅰ组低而轻，提示LASEK可明显降低术后Haze的发生率和疼痛程度，至于其作用机理，目前尚不明确[1-3]理论上LASEK或PRK均去除了Bowman’s层，均可引起术后创口的愈合反应，产生Haze，而本组患者中LASEK组的Haze的发生率明显降低，推测可能LASEK术后在角膜上皮再生长过程中，有上皮瓣的保护，减轻了泪液中的各种化学成分、致炎因子等物质与角膜创口的接触，起到减轻愈合反应作用[5]。
3．3 术后视力的恢复 从表5中可以看出，LASEK组术后裸眼视力恢复到术前最佳矫正视力的时间明显较PRK组更快，视力更佳，但在术后6个月时，两组比较无明显差异，这与LASEK术后Haze的发生率低且疼痛程度轻有关；亦有文献认为，可能LASEK术后创口修复过程中，有上皮瓣的保护，创面的修复更光滑、规则、像差改变更少有关[6]。
3．4 LASEK亦存在不足之处 其手术过程较PRK更繁琐，操作更多，要求更精巧、细心，否则不易做成完整的上皮瓣，但即使手术过程不顺利，可及时改行PRK，并不影响手术效果。
3．5 本组研究尚存不足之处 本组患者例数相对较少，且多为中低度近视，随访时间有限，对LASEK能否弥补PRK治疗高度和超高度近视患者存在的稳定性下降，Haze发生率高且严重的不足，仍有待进一步的研究。
综上所述，LASEK治疗近视，与PRK相比，术后Haze的发生率低，程度轻，视力恢复更快，是一种安全、有效矫正近视的方法，但其远期疗效和对高度或超高度近视的疗效尚有待进一步的研究。
参考文献
1 周行涛，吴良成，戴锦晖，等.准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的角膜上皮瓣异常.中华眼科杂志，2002，38:69-71.
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4 Fames FE，Hanna HD，Waring GO,et al.Wound healing after excimer laser keratomileusis(photorefractive keratectomy)in monkeys.Arch Ophthalmol，1990，108:665.
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