【局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术】腹股沟无张力疝修补术

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　　【摘要】 目的 探讨在基层医院开展与推广局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术。方法 对46例成人腹股沟疝行局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术。结果 本组患者手术过程顺利,麻醉效果好,术后疼痛轻,恢复快,并发症少,费用低。结论 局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术具有损伤小,操作简单,效果满意,适应证宽等优点,该术式适合我国国情,适宜在广大基层医院开展,值得推广。
　　【关键词】疝;Lichtenstein术式;局部麻醉;基层医院
　　
　　作者单位:442004湖北省十堰市西苑医院普外科
　　
　　无张力疝修补手术被誉为疝外科的里程碑,目前已成为手术治疗腹股沟疝的首选方法。在我国因为疝修补材料主要依赖进口,手术成本较高,本手术在基层医院广泛推广受到限制。我院2007年1月至2009年1月开展局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术46例,取得了满意的效果,现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组共46例(50例次)男44例,女2例,年龄18~75岁,平均62岁。斜疝35例,其中单侧33例,双侧2例;直疝9例,其中单侧7例,双侧2例;斜疝合并直疝8例;股疝均为女性2例。初发疝42例,复发疝4例。按照中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2003年提出的分型:II型30例 ;III型9例;IV型5例。合并症:合并前列腺增生22例,高血压25例,慢性支气管炎10例。补片材料:意大利赫美,美国艾瑞姆聚丙烯网片。
　　1.2 麻醉方法:
　　1.2.1 麻药配制 1%利多卡因40 ml,无高血压者加1‰肾上腺素4滴。利多卡因一次极量8 mg/kg。
　　1.2.2 局部神经阻滞麻醉方法,“三点注射法”:①在髂前上棘和脐连线距髂前上棘约2~3 cm处做一皮丘,逐层分次斜行指向髂前上棘,直至髂骨翼,回抽无血后,边注射边退针,将整个肌层作扇形浸润,以阻滞髂腹下神经�髂腹股沟神经�第11肋间神经和肋下神经;②在髂骨结节处向外上穿越腹外斜肌腱膜进入腹股沟管,在精索两侧交叉浸润,以阻滞生殖股神经生殖支;③沿手术切口逐层组织浸润,先浸润后切开。
　　1.3 手术方法 ①切口及显露腹股沟管同常规手术;②游离精索,寻找疝囊,切开疝囊回纳疝内容物;③高位游离结扎疝囊:斜疝找到疝囊颈,将疝囊与精索分离2~3 cm,小疝囊完全剥离后还纳,大疝囊则横断,远端旷置,近端封闭还纳;直疝在直疝三角游离回纳疝囊,大直疝需切断或内翻缝合缩小疝囊;④修剪放置补片:补片大小要覆盖腹股沟管的整个底部,保证覆盖面超出缺损区域,补片上方剪开并开一“锁孔”容纳精索通过。放置补片于精索后方,平整覆盖在腹横筋膜表面,补片上下两端分别超过内环口和耻骨结节2~3 cm;⑤固定补片:用4#丝线将补片边缘与周围组织固定,外侧固定于腹股沟韧带深处无光泽处即髂耻束;内侧固定于腹直肌前鞘外侧缘;上方固定于腹外斜肌腱膜之下�腹内斜肌之腹面腱膜上;下方固定于耻骨结节筋膜上;“锁孔”部位补片重叠缝合固定于腹横筋膜上;⑥于精索前方缝合腹外斜肌腱膜,重建外环口,缝合切口。
　　1.4 术后处理 术后即可下床活动,正常饮食,切口部位压置盐袋并垫高阴囊,静脉使用抗生素3 d,住院5~7 d,一周后拆线,拆线后恢复正常活动及工作。
　　2 结果
　　本组46例患者均痊愈,手术时间30~80 min,平均50 min。术中发现伴有精索鞘膜积液,精索脂肪瘤者各3例,术中一并切除。所有患者术后均未用止痛药,无并发尿潴留,无切口感染,无明显异物感及排异反应,无慢性疼痛及神经痛发生,除1例术后发生切口内血肿,经穿刺抽吸后消散。全部患者随访,无复发病例。
　　3 讨论
　　1986年美国Lichtenstein医生提出无张力疝修补术的概念,目前无张力疝修补术已被美国医师协会定为疝手术的“金标准”。我国自1997年开展此手术,由于具有对局部解剖破坏小,复发率低,恢复快,操作简单等优点,逐渐替代了传统修补术。Lichtenstein法修补术是无张力疝修补术的一种,其游离与传统手术相同,操作简单,容易掌握,注意补片的修剪放置及固定的相关技巧,该手术均能成功开展。2002年中华外科学会在中国腹股沟疝股疝及腹壁切口疝手术治疗方案中也将该术式推荐为治疗腹股沟疝的标准术式[1],适用于成人各种类型的腹股沟疝。
　　传统的腹股沟疝修补手术由于需要良好的肌肉松弛,通常采用具有肌松作用的持续硬膜外麻醉或全身麻醉,而腹股沟疝无张力修补术则无需肌肉松弛,麻醉的主要目的在于镇痛,从理论上讲,局麻完全能够满足这一要求。大量临床资料证实,腹股沟区的局部神经阻滞麻醉可以为无张力疝修补术提供足够的麻醉区域[2]。针对腹股沟区域的支配神经主要为髂腹下神经�髂腹股沟神经以及生殖股神经,采用局部神经阻滞麻醉,完全可以满足手术需要。局麻对患者全身影响极小,术前无需特殊准备,一般不须术前禁食,不须留置尿管,术后即可恢复进食和下床活动。我国腹股沟疝患者普遍具有年龄大,合并基础疾病较多而且偏重等特点,因此局麻是其首选方法。
　　Lichtenstein法无张力疝修补术的手术要点,笔者的体会有:①显露腹股沟管时,腹外斜肌腱膜上下片的游离要足够大,以便能容纳铺平网片,上片游离要显露耻骨结节2 cm;②高位游离疝囊,结扎疝囊则无需高位,因为成人腹外疝的缺损是在腹横筋膜,而不是腹膜,高位结扎只会带来疼痛;③网片应平铺于腹股沟管底部,不要绷得过紧,有一个轻微的弧度最好,可减轻术后因组织牵拉引起的疼痛感,并为网片的皱缩预留部分空间;④固定网片宜用不可吸收缝线,让线结都处在网片的上方而不能超过其边缘,以避免打结时结扎到细小的神经;⑤术中尽量保护好腹股沟区神经,切忌缝扎,若阻碍网片固定时可切断神经[3];⑥网片与耻骨交叠2 cm,避免把网片缝到高度敏感和丰富神经分布的耻骨骨膜上;⑦股疝修补固定网片时,网片的外侧缘自耻骨结节至股静脉内缘段与耻骨梳韧带缝合2针,越过股静脉后再与腹股沟韧带缝合2针;⑧术中注意发现并存疝,防止遗漏,这是预防术后复发的一个重要环节;⑨网片相对于人体仍属异物,常规预防性使用抗生素;⑩18岁以下患者忌用网片修补,嵌顿疝及绞窄疝慎用网片。
　　疝修补术作为重建性手术,无张力修补术优势独特,乃是接近完美的解决方案。从适合我国广大群众实情出发,局麻下Lichtenstein术是首选[4]。根据笔者的经验总结,局麻下Lichtenstein法无张力疝修补术无需贵重仪器等的大量投资,手术麻醉费用较低,具有损伤小,操作简单,效果满意,适应证宽等优点,适合我国国情,特别适合在基层医院开展推广,为更多的腹外疝患者解除痛苦。
　　
　　参 考 文 献
　　[1] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝�股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案).外科理论与实践,2002,7(6):492-494.
　　[2] 陈杰,那东明,申英娜,等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志,2005,20(2):107-108.
　　[3] Dittrick GW, Ridlk,Kuhn JA,et al.Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs. Am J Surg,2004,188:736-740.
　　[4] 张应天.腹外疝外科应注意的几个问题.腹部外科,2009,22(3):132.

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