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【摘要】 目的 探讨结合病史灵活应用超声技术在妇产科疾病诊断中的重要性。方法 超声检查过程中，超声医师与患者之间自然而直接的交流与沟通，可获得比申请单上临床医师提供的病史更详细的信息资料；妇科超声检查前，需常规充盈膀胱，一些宫腔内不易察觉的声像往往因充盈膀胱的挤压而不显像，基层医院彩超机一般不标配TVS探头，对于腹壁薄前位子宫者，必要时可排空膀胱再进一步扫查。结果 在妇产科疾病的超声诊断过程中，结合病史，灵活应用超声技术可以为一个准确的超声诊断提供重要帮助。结论 结合病史等临床资料，灵活应用超声技术在妇产科疾病的超声诊断中有重要意义。�
【关键词】结合病史；超声技术；妇产科疾病诊断
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超声检查是妇产科临床重要的(乃至惟一的)影像检查方法，在妇产科疾病的临床诊断和治疗中起着举足轻重的作用[1]。超声能比较直观的反映出病灶所在，也便于动态观察，且对身体无损害，但一些病变仍需参考临床表现、化验检查以及在超声检查过程中结合病史，实时、动态、认真、细致的观察声像图表现，综合分析，必要时可灵活运用超声技术，方能提出正确诊断。本文记录几例典型病例的检查诊断过程，以期和同道（尤其是工作在基层的超声工作者）共同探讨结合病史及灵活应用超声技术在妇产科疾病的超声诊断中的重要性。�
1 临床案例�
1．1 病例1，患者女，27岁，因停经45 d，流血6 h来诊。以往月经规律。停经39 d时测尿HCG阳性。当天上午曾在当地镇医院做B超检查，宫内未见妊娠囊回声，考虑异位妊娠，建议进一步检查。随即去本地的一家市级医院就诊，妇产科给开出了一系列检查申请单，准备以异位妊娠收住院手术治疗。患者犹豫未办住院手续。中午开始流血，排出物请本地一区级综合医院（下称Z医院）与患者相识的一位妇科大夫（下称C大夫）看了，确认为蜕膜组织，未见绒毛组织。下午C大夫亲自送患者来院请笔者做超声检查。经腹部超声所见：膀胱充盈良好，子宫体大小形态正常，宫腔内探及腔隙性无回声区，内膜厚约7 mm，宫颈形态略饱满，颈管内探及团状强回声，范围约19 mm×10 mm，子宫右后方探及深约17 mm无回声区，双侧附件区未探及异常回声。CDFI：未测及异常血流信号。嘱患者排尿时留取排出物（估计宫颈管内强回声团在患者排尿时能排出），笔者亲自查验，用宫颈钳剥开排除物中的一块大小约5 mm×5 mm的软组织，内见一大小约3 mm×3 mm的小绒毛球，最终诊断：自然流产。患者免去了不必要的手术之苦和经济损失。�
1．2 病例2，患者女，43岁，停经45 d，少量流血10 h来诊。以往月经规律。停经34 d时测尿HCG阳性，当天及3天前曾在Z医院两次做超声检查，宫内宫外均未见妊娠囊回声。C大夫亲自陪同来找笔者再做超声检查。超声所见：宫腔内膜呈蜕膜反应，但未见明显妊娠囊回声，双侧附件区未探及异常回声。嘱患者排空膀胱后，再仔细扫查，于宫腔下段靠后壁处探及一4 mm×2 mm妊娠囊回声。超声诊断：1．胚胎停育（孕囊大小符合33 d）；2．难免流产。�
1．3 病例3，患者女，23岁，停经47 d，右下腹痛来诊。以往月经规律。近1周连查三次尿HCG均为弱阳性，一天前又查血β-HCG，结果为 230 IU/L，3天前在Z医院做彩超检查，宫内宫外均未探及妊娠囊回声。C大夫建议来本院再做超声检查排除异位妊娠。膀胱充盈后，经腹部超声扫查所见：子宫体略饱满，宫内膜不对称增厚回声增强，呈蜕膜反应，未见明显妊娠囊回声，子宫后方探及深约8 mm无回声区，双侧附件区未探及异常回声。排空膀胱后再次扫查，宫腔偏右侧探及一3 mm×2 mm的小妊娠囊样回声，基本上能排除异位妊娠。由于孕囊小，嘱5 d后复查，确诊为宫内妊娠。�
病例4 患者女，30岁，超声申请单上的病史描述为“自然流产”17 d，少量流血。追问病史：流血前已停经40多天，17 d前开始流血，曾排出皮皮样东西（蜕膜样组织）未见绒毛球样组织排出。超声所见：子宫体大小51 mm×36 mm，左角部外凸明显，探及25 mm×23 mm大小囊实性回声团（若不仔细观察，团块极似靠近宫角部的左侧卵巢回声），团块与宫腔不相通。CDFI：团块内部及周边血流信号较丰富，PW测及类滋养动脉样频谱。补查尿HCG阳性。超声诊断：结合病史考虑间质部妊娠。患者又去一市级三甲医院（下称S医院）进一步检查，以异位妊娠收住院，手术治疗，术后病理诊断同本院的超声诊断。�
1．4 病例5，患者女，31岁，G3P1，剖宫产术后56 d，不规则阴道流血来诊。1周前曾在本地区级综合医院做彩超检查，诊断为子宫内膜增厚。超声所见：子宫体大小56 mm×57 mm，宫腔内探及25 mm×18 mm不均质略强回声团，似向右前壁宫角部肌层内浸润，CDFI：右前壁宫角部血流信号异常丰富，呈“火海征”，PW测及类滋养动脉样频谱。超声诊断：结合病史（产后流血史），考虑绒毛膜癌。建议去上级医院进一步确诊并治疗。先去S医院检查，经TVS未能提供有价值诊断，查血HCG 11 000 IU/L。随即又去省级医院检查，支持本院绒毛膜癌的超声诊断。又回S医院做的化疗。患者拒绝在S医院超声复查，化疗两个周期后仍回本院复查，声像图及多普勒频谱与治疗前相似，只是血流信号有所减少。化疗四个周期后再来本院复查，异常声像及异常血流信号消失，子宫附件声像图未见明显异常。�
1．6 病例6，患者女，43岁，下腹坠痛来诊。超声所见：子宫体大小79 ｍｍ×60 ｍｍ，形态饱满，后壁探及一23 mm×20 mm低回声团，下段宫腔分离，探及腔隙性无回声区，子宫后方探及深约28 mm无回声区，双侧附件区未探及异常回声。追问病史，1个月以前曾在外院因药流不全行刮宫术。超声诊断：①子宫肌瘤；②结合病史考虑宫颈管粘连，建议行颈管扩张术。妇科医生用探针探测宫腔，宫颈管内口处有突破感，退出探针后有暗红色经血流出，患者腰腹部坠痛很快消失，临床诊断同超声诊断。�
1．7 病例7，患者女，26岁，足月妊娠，自妊娠6个月开始，耻骨联合处疼痛、压痛，近几日加重，于耻骨联合处横切，两耻骨间距离20 mm，超声提示：耻骨联合分离。随机检查正常晚期妊娠者数例，两耻骨间距离11~12 mm。二者差异显著。�
2 讨论 �
超声检查允许检查医师与患者之间进行自然而直接的交流与沟通。患者提供的信息可以导致对一个超声发现新的思考与研究。这种交互式的检查方式或许是一个成功的超声检查最大的秘诀。在以这种方式进行检查的过程中，超声已不仅仅只起描述脏器的作用了。在检查过程中，可以将超声的发现与临床资料、实验室检查、其他影像检查结果和患者提供的信息联系起来。直致建立一个明确的诊断[2]。但多年来，超声诊断常由超声专科医生掌握，临床医师只能参考超声医师提供的诊断结果。一方面超声医师对临床知识缺乏了解，对超声读片只能就图论图，比较肤浅，而不能紧密结合临床，有重点的剖析，正确的辨别，诊断难以深刻，因而易忽略不典型的病变，乃至产生误诊；另一方面，临床医师缺乏直接进行超声读片的知识，对疾病超声图像的特征不能很好的掌握，从而影响了诊断水平的提高[3]。笔者从事超声科工作以前曾在妇产科工作20年，在做超声检查过程中注重追问病史，尤其是妇产科方面的相关病史等临床资料（上述病例的病史资料都是在超声检查过程中与患者交流及沟通获取的），用心仔细扫查，直至作出一个准确的超声诊断，并提出合理的治疗或进一步检查的建议。�
妇科超声检查前常规需要充盈膀胱，目的是推开肠管，开辟一个可以看清盆腔脏器的声窗。但是过度充盈的膀胱可使盆腔脏器变形移位、子宫前后径变小、较小的妊娠囊被挤压而不显像等。阴道超声（TVS）能克服这一缺点，尤其对宫腔内膜病变显示清楚。如观察早早孕，TVS能比腹部超声早5 d左右探查到宫内妊娠囊。作为基层的超声工作者，由于条件所限，机器性能差，且彩色超声多普勒诊断仪一般不标配TVS探头（本院仅有一台最低端彩超机，未匹配TVS）。有些病例只有灵活运用超声技术，如前位子宫且腹壁较薄的患者，充盈膀胱，腹部超声全面扫查完盆腔尤其是附件区后，根据需要可让患者排空膀胱再观察一下宫腔内等声像变化，在有限条件下，经腹部超声可以得到TVS所能达到的声像效果，得到准确诊断的有价值的声像信息，发出一份临床医生和患者都满意的报告。有利于临床诊断和治疗，更好地为患者服务。 �
参 考 文 献�
［1］ 常才．妇产科超声技术的现状和进展．中华医学超声杂志（电子版），2006，3（5）：257.�
［2］ 秦达，张武，译．急腹症的超声检查：胃肠部分．中华医学超声杂志（电子版），2008，5（1）：61.�
［3］ 陆风翔，胡淑芳．超声读片指南．江苏科学技术出版社，2006.�
