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关键词:肠道功能恢复;腹部术后;中医药;术后并发症 中图分类号:R574.4 文献标识码:A 文章编号:1007-2349(2010)10-0073-03
腹部术后由于麻醉、手术本身的创伤、原发性疾病、炎症、卧床、禁食、术后镇痛、水电解质失衡等,引起肠道神经系统及胃肠激素调节紊乱,不同程度抑制了胃肠功能,导致胃肠蠕动减弱和消失,临床表现为肠鸣音消失、腹胀、腹痛、肛门不排气不排便等,有研究表明,菌群移位和内毒素血症是术后多种并发症和脏器损害的核心原因,增强肠道的蠕动可有效防止危重疾病时因胃肠功能衰竭而导致肠道内毒素移位,减少一些严重并发症的发生。因而尽早恢复肠道功能对术后病情恢复及并发症的预防十分重要。中医药治疗促进腹部肠道术后功能恢复的研究已成为热门的前沿课题。笔者通过检索1998～2010年国内主要期刊,就中医药在促进腹部术后肠功能恢复方面的应用做一归纳,并综合分析如下。
1 中药内服对腹部手术后肠功能恢复的促进作用
麻醉和腹部手术后,由于胃肠功能恢复延迟,出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、纳差、肛门排气少甚至不排气不排便等临床症状。病似中医的“痞满”、“腹痛”、“呕吐”、“肠结”,中医学认为,其症为“胀、闷、痛、闭”,乃脾胃枢纽不利,气机升降失常,气机阻滞所致。近10年临床报道中,排列首位的证型是气滞,使用最多的加减方剂是大小承气汤。李慧茹用大承气汤加减(大黄、木香各12 g,枳实、厚朴各10 g,桃仁6 g,白芍15 g,莱菔子20 g)治疗不同腹部手术患者45例,术后12 h开始服药,一般1～2剂肠鸣音恢复并排便,明显优于对照组。李瑞,应用大承气汤加味(生大黄20g,芒硝15 g,积实、厚朴各10 g,黄芪10g,生地黄10g,丹参20 g)治疗腹部术后早期炎性肠梗阻患者34例,治愈33例。汪亚雄用四磨汤治疗无胃肠吻合的腹部手术病例50例,术后12 h服药治疗组出现腹部术后肠粘连症状及体征的患者5例,术前12 h服药对照组8例,红糖安慰组19例。邹跪南等用减味六磨汤(木香、枳壳、乌药、槟榔各15g,大黄10g)治疗腹部手术病例30例,肠鸣音恢复时间平均为16 h,肛门排气时间平均为2l h,明显优于对照组,且无1例发生粘连性肠梗阻,而对照组有2例发生粘连性肠梗阻。另有医者认为术后患者有正气虚、手术所致瘀血特点,主张结合扶正或祛瘀或扶正祛瘀治疗,王继勇等用益气通腑汤(基本方:党参、白术各20 g,木香8 g,枳实、虎杖各15 g,砂仁、大腹皮、莱菔子各10g)治疗无胃肠吻合的腹部手术病例27例,术后12 h服药,益气通腑组对于腹部手术患者术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间、术后腹胀消失时间方面,疗效均优于空白对照组,与西沙比利组比较疗效无显著性差异;李全林等用理气化瘀止痛汤(生黄芪15 g,白术、当归、川芎、郁金、赤芍、厚朴、枳壳各10 g,木香、三棱、甘草各8 g)治疗术后腹痛50例,治愈24例,有效12例。
2 中药胃管注入对腹部手术后肠功能恢复的促进作用
对于术后留有胃管的患者,术后由胃管注入中药常可代替口服给药。李国康等用扶正理气逐瘀汤(大黄12 g,番泻叶10g,丹参15g,枳实12g,木香5g,蒲公英15g,桃仁15g,太子参30 g,黄芪30 g)术后12 h胃管注入合通关散灌肠,治疗80例腹部术后患者,排便排气时间明显优于小乘气汤灌肠对照组。邓殿杰等用四磨汤治疗115例无肠道吻合的腹部手术后患者,于术后12 h经胃管或口服,肛门排气时间较生理盐水对照组提前20.1 h。
3 中药灌肠对腹部手术后肠功能恢复的促进作用
由于腹部手术后患者口服中药的客观困难,胃管注人中药也非人人适应,采用直肠给药的用药方法也渐被医者重视。王滨等用通腑冲剂(大黄、芒硝、枳壳、木香、当归、炒莱菔子等12味中药)直肠高位滴注与盐水直肠高位滴注组及通腑冲剂口服组各20例对照研究,通腑冲剂灌肠组术后肠鸣音恢复时间平均为(14.6+4.9)h,口服组平均为(18.5+8.1)h,盐水组平均为(28.2+7.3)h,直肠灌注通腑冲剂能够改善腹部手术后胃肠道运动功能,且临床疗效优于口服组及对照组;刘本善等用扶正理气汤(川朴、当归、枳壳、青皮、木香各10 g,旋复花12 g,太子参15 g)浓煎300 mL,术后8～12 h,90滴/min直肠滴入,治疗各种手术后病例68例,肠鸣音恢复时间平均为(23.40+18.27)h,常规治疗对照组(39.85+16.34)h,用药组明显优于对照组;李庆梅用通腑汤(大黄、元明粉、枳实、厚朴、赤芍、丹皮、生地、黄芪、党参各10 g,桃仁12g,甘草5 g)200 mL,保留灌肠治疗腹部手术20例,与麻醉及手术方式相同的20例对照,通腑汤灌肠促进排便排气效果显著,林元邦等用宽肠理气汤{大黄20 g,厚朴15 s,木香10 g,川芎15 g,桃仁15 g,枳实20g)煎成200 mL,术后第1d,保留灌肠治疗肝胆胃肠手术患者20例,术后排气、排便时间较对照组明显提前,且宽肠理气汤可以调节内源性Ghrelin的水平,使其较长时间保持在一个高水平状态,从而进一步促进胃肠功能恢复。
4 中药外敷对腹部手术后肠功能恢复的促进作用
中药外敷由于方法简便而安全,可以在术后立即进行,较口服药治疗时间提前6～12 h,且不受患者神志的影响;不增加胃肠的负担,使用范围可以扩大至胃肠手术和胃肠减压的患者,临床报道较多。外治道理同于内治,所不同者只是给药的途径,故其用药也基本同于内服,唯较内服多加芳香走串透皮之药,以脐部外敷为主,刘敏等用五磨散水及蜂蜜调糊状脐部贴敷治疗,观察腹部术后早期肠麻痹患者40例。脐贴治疗组的肛门排气时问明显短于空白对照组,且五磨脐贴治疗组治疗后血管活性肠肽值和降钙素基因相关肽值明显降低,治疗前后比较有明显差异;宋春辉等用中药(肉桂、丁香、枳实、高良姜、莪术、苏合香等)共研末,取适量黄酒调成糊状,在手术后lh内贴敷于肚脐孔处,外敷治疗组显效50例,无效5例,总有效率为94.44%;对照组分别为15例,30例,总有效率为66.67%,治疗组与对照组比较有显著性差异,且经中药敷脐治疗后,外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+,CD4+/CD8+比值明显升高,说明中药敷脐疗法有增强机体免疫功能的作用。梅春林用硝黄贴(将芒硝、大黄各加工成粉末状,按一定比例混合、赋型并制成)贴脐,治疗腹部术后患者60例,经脐外敷硝黄贴治疗组闻及肠鸣音时间、胃肠减压时间、肛门排气时间均提前,与对照组比较有显著性差异。
5 针刺治疗对腹部手术后肠功能恢复的促进作用
足三里穴为最常用,其他有上巨虚、下巨虚、内关、中脘等,崔红缨等对87例术后患者用变频电针刺激足三里、上巨虚、天枢、中脘等穴治疗,肠鸣音恢复正常时间,第1次排气、排便时间均明显提前,与对照组比较有显著性差异。司呈泉等对90例术后患者用疏密波电针刺激足三里穴治疗,每次30 min,2次/d,肠鸣音恢复正常时间平均为(36.7+2.3)d,明显少于对照组(51.3+3.6)d。王三贵等用Vit Bco于术后第1d行足三里穴封闭,治疗456例各种术后患者,结果同术式治疗组术后排气、排便时间,腹痛消失时间等较对照组明显提前,在合并腹膜炎、创伤较大的手术方面,治疗组住院时间明显缩短。陈春辉等用Vit Bco于术后第l d行足三里穴封闭220例,治疗组术后排气、排便时间,腹痛消失时间等较肌肉注射Vit Bco对照组明显提前。
6 结语
在促进腹部外科手术胃肠功能恢复上,目前西医对此多采用促胃动力药(胃复安、吗丁啉、西沙必利、依托必利等),但疗效不佳,而中医药在内服中药,中药灌肠,脐部外敷以及针灸(包括足三里穴位封闭)促进腹部术后肠功能恢复方面取得了较好的疗效。但由于术后麻醉清醒期,加上术后胃肠吻合口的存在,限制了中药内服及灌肠的早期使用,虽然有学者提出术后6～12 h的早期介入理念,但临床报道多在术后12 h或术后第1 d开始用药,另外中药辨证烦琐,操作不易掌握等原因,以上方法除足三里穴位封闭得到西医的承认而有一定推广外,其余并未能得到广大西医工作者的认可。而在内服中药,中药灌肠,脐部外敷以及针灸促进腹部术后肠功能恢复方面究竟谁的疗效最优,临床缺少循证报道,对于多种方法结合用于临床的研究也较少,随着中药“治未病”的作用日益被医者重视,已有学者提出应重视中医药在腹部手术患者术前、术后的干预,但由于腹部手术较多是急症手术或术前常有禁食禁水等禁忌,限制了术前用药,因而如何尽可能缩短术后第一次给药时间,尽早达到中医药使患者肠道功能恢复的目的,应成为临床研究重点,但由于未找到最佳的给药方法,术中或术后及时用药目前尚未见临床研究报道,有待于医者加强在此方面的研究。
