【www.zhangdahai.com--学生演讲稿】
【摘要】 目的 探讨急性动脉夹层的临床特点及基层医院的救治方法。方法 对16例急性动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。结果 16例均以疼痛为首发症状，均给予镇静、止痛、硝普钠控制血压，美托络尔控制心率、减弱心肌收缩力、降低心室内压变化速率（dP/dT）。到上级医院置入支架1例；死亡3例（1例死于上级医院）；退院1例。其中有3例患者溶栓，均好转出院。结论 动脉夹层是心血管疾病的急危重症之一，积极的内科治疗，可挽救一部分患者的生命，为进一步外科手术治疗或介入治疗争取时间。
【关键词】 基层医院 主动脉夹层 高血压
Treatment of Acute Aoric Dissection in the Basic Lever Hospital (A Report of 16 Cases)Shang Ke-yong.Department of Cardiology,Laoting County Hospital,He Bei Province Laoting 063600,China.
【Abstract】Objective To investigate clinical characteristics and treatment ofacute dissection in the basic lever hospital.Methods To look back analyze clinical date of the 16 cases with acute aoric dissection.Results The first symptom is pain in the all patients.Calm and relieve pain, control blood pressure with sodium nitroprusside,control heart rate with metoprolol and decrease myocardial systole ,take the change rate of pressure in heart down to everyone.Of which,1 patient have been installed stenting in higher level hospital;3 cases were death(one of them was death in higher level hospital );1 patient was discharged from the hospital.3 cases were accepted intravenous thrombolytic therapy and safe leaved hospital.Conclusion Acute aoric dissection is one acute danger symptom of cardiovascular disease,active medical treatment can save a number of the patient’s life,so that,win times for further surgical operation or interventional therapy .
【Key words】 Basic lever hospital;Acute aoric dissection;Hypertension
【中图分类号】R543.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0001-02
急性主动脉夹层又称夹层动脉瘤，是心血管疾病的急危重症之一。是指循环血液进入主动脉壁内，形成夹层剥离性血肿，并沿血管纵轴扩展。目前有三种主要的分类方法，对累及的主动脉的部位及范围进行定义：①DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；②Stanford法A和B型；③解剖分类法的近端和远端。一般而言，夹层分离累及升主动脉的有外科手术指征，而对那些未累及升主动脉的夹层分离仍保留药物治疗［1］。我们多以DeBakey法分型：Ⅰ型为升主动脉受累并扩及更远处；Ⅱ型仅升主动脉受累；Ⅲ型为降主动脉以远处受累。本病起病急，病情发展迅速，如不及时处理，病死率较高［2-3］。我院自1995年12月至2008年6月共收治急性动脉夹层患者16例。其中Ⅰ型6例；Ⅱ型3例；Ⅲ型3例。均符合动脉夹层动脉瘤的诊断标准［4］。现对其临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性动脉夹层患者16例，其中男性12例，女性4例；年龄42~82岁，平均49.6岁。均以疼痛为首发症状，同时伴有高血压病史。其中胸痛11例（ⅠⅡ型）；腰腹痛3例（Ⅲ型）。16例患者均做了胸部X线检查，其中10例纵隔增宽；8例做了心脏及大血管彩色多普勒，有6例异常；3例做了CT、4例做了磁共振（MRI）均有阳性发现。2例伴有胸腔积液（1例胸片示胸腔积液，胸腔穿刺积呈血性，另1例CT证实）；有2例溶栓治疗，均平稳出院，其中1例到上级医院经多排螺旋CT确诊，当时由于病情平稳，病变邻近肾动脉，未做其它处理，回家观察；4例转上级医院（1例置入支架病情平稳回家；1例转回我院治疗；1例猝死于上级医院术前准备过程中）。 治疗吸氧、心电监护、血压监测等基础治疗下，吗啡类药镇静止痛；扩血管药控制血压：硝普钠0.3ml/h（50ml液中含50mg硝普钠）开始微量泵输入，根据血压调泵速，一般在6ml/h以内。酒石酸美托洛尔25~50mg日二次口服，控制心室率、减弱心肌收缩力，使dP/dT降低。
2 结果
16例患者经住院救治，病情平稳出院者10例；退院1例；转上级医院4例（转回1例）；在治疗期间发生猝死2例。
3 讨论
急性主动脉夹层，是一种具有潜在危险性的疾病。常见的症状是剧烈胸痛，多伴有高血压，但有时症状呈多种非特异性。我们所遇到的16例患者中，有4例因心电图异常而误诊为急性心肌梗死：其中1例是“过早复极综合症”、另1例是心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高，Ⅰ、avL 及胸前导联ST段降低而进行了溶栓治疗；还有1例是心电图出现完全性左束支传导阻滞而心肌酶无升高，后经MRI确诊；第四例是心电图ST段有动态变化伴T波双向。还有1例是因腹痛入院，腹部B超提示“胰腺炎”，够经腹部CT确诊“Ⅲ型主动脉夹层”。主动脉夹层的自然转归十分险恶，如不能及时诊治，病死率极高。据报道未及时治疗患者中25%在24h内死亡，一年内死亡率高达90%，五年生存率只有10%~15%［5］。因此，及早地明确诊断非常重要。一旦突然出现胸腹疼痛伴有高血压病史，均应进一步辅助检查助诊。近年来各种检查方法对确立主动脉夹层有很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振成像均可以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要［4］。每种方法都有各自的优缺点，选择时应考虑各种检查准确性、安全性及可能性。目前一般将MRI作为诊断主动脉夹层的金标准［6］。而基层医院应根据自己所具备的仪器设备来决定对可疑2患者采取最佳的检查方法。近4%急性主动脉夹层患者心电图提示有急性心肌梗死，常见于夹层累及冠状动脉。所有符合溶栓治疗标准的患者中，约3%有主动脉夹层［7］。我们溶栓的这3例患者当时均未发生危险，经治疗病情稳定好转而出院。1例心电图是典型的ST段弓背向上抬高伴心肌酶学升高，胸部X线示纵隔增宽，胸部CT确诊主动脉夹层；另2例是“过早复极综合症”和心电图ST-T异常，溶栓治疗后随病情观察无心电图动态演变，心肌酶学无升高，1例经心脏彩超及主动脉超声多普勒检查未发现异常。后经上级医院多排螺旋CT确诊；另1例在本院经磁共振确诊。急性主动脉夹层是溶栓治疗的绝对禁忌证，我们溶栓的这3例患者当时均未发生危险，可能与积极地降压和有效地降低了心肌收缩力有关。
主动脉夹层的治疗原则：内科、外科及介入治疗相结合［3,8］。外科手术及介入治疗是医疗条件和医院规模所决定的，基层医院主要是以内科治疗为主。治疗的目的：是阻止夹层血肿的进展。有效地控制血压和降低心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状［3］。我们体会应用吗啡类镇痛药，既可以缓解疼痛，又可以缓解患者的紧张情绪，从而可缓解由于疼痛和精神紧张而引起的血压升高。血压监测应注意两侧上肢，控制血压标准，以患者疼痛消失为主。不一定非降得很低，尤其是老年人或动脉硬化明显的患者，以防组织脏器灌注不足，诱发缺血性脑病。减弱心肌收缩力，降低dP/dT的药物我们应用的是美托洛尔。如遇到使用β受体阻断剂禁忌证时，可选择钙拮抗剂：地尔硫卓。它既有负性肌力作用，又有负性心率作用，因此在减弱心肌收缩的同时又可协助降压。如果出现低血压提示可能是心脏压塞、主动脉破裂，应排除假性低血压。心包穿刺应选择那些表现为电机械分离的患者，只抽取少量液体使血压上升至最低水平，或症状缓解为止。以防心包穿刺后血压上升导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，引起再次出血和致命的心脏压塞。有报道：7例动脉夹层并发心脏压塞患者中4例进行了心包穿刺3例于穿刺后 5~40min电机械分离突然死亡，3例未穿刺患者无一死亡［3］。
在患者卧床休息，血压下降，心率减慢的情况下，应注意预防下肢静脉血栓形成，甚至缺血性脑病的发生。DeBakeyⅢ型患者的治疗，经过大量的治疗随访观察和比较研究［9］，内科治疗可明显降低早期病死率；急性期手术病死率仍然相当高，约为50%；内科与外科治疗的远期结果，经随访观察并无显著区别［8］。由此说来，基层医院的积极救治，可以挽救一部分人的生命，而且可为患者进一步的手术或介入争取时间。目前，高血压的发病率很高，积极的控制血压可有效地降低急性主动脉夹层的发生。
参考文献
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