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【摘要】 目的 评价甲状腺乳头状腺癌行甲状腺全切术的手术方式及效果和对其术后并发症的防治方法。方法 对68例甲状腺乳头状腺癌患者进行甲状腺全切术，并对术后患者进行观察。结果 暂时性甲状旁腺功能低下发生率13．23%，暂时性单侧喉返神经损伤的发生率为8．28%。结论 甲状腺乳头状腺癌行甲状腺全切术安全可行，关键在于术中的操作，使术后并发症降至最低。
【关键词】 甲状腺乳头状腺癌；甲状腺全切术
甲状腺癌中乳头状腺癌占大多数，约占甲状腺癌总数的60%，多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢。属低度恶性，近年来国内外治疗乳头状腺癌多采用甲状腺全切术。本文分析并总结近年来甲状腺全切术68例，讨论甲状腺全切术中技术要点及术后并发症的处理。
1 资料与方法
1．1 临床资料 1996．2007年我科共诊治乳头状腺癌68例，男20例，女48例。年龄14~30岁，平均22岁。就诊时。甲状腺肿块直径≤1．2 cm，位于甲状腺体内(T1)18例；直径l~4 cm，位于腺体内(T2)22例；直径>4 cm位于腺体内(T3)20例；肿块无论大小，突破甲状腺膜(T4)8例。9例为再次手术。
1．2 治疗方法 对56例甲状腺癌患者切除双侧腺叶及峡部。对临床上触及肿大淋巴结(N1)患者同期行改良选择性颈淋巴结清扫术，对9例二次手术者行残留甲状腺全切术。2例有气管内侵犯，气管软化者，行气管部分切除术。1例有颅底转移者同时行颅底手术。术后1~3个月内行碘��131�(131 I)内放射检查及治疗。
1．3 手术要点及注意事项 显露甲状腺后，将甲状腺上动、静脉及甲状腺中、下静脉分离、结扎并切断。继续将甲状腺翻向前面。分离其后，内侧，仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，除因病变必须切除外，均应妥善保护，切勿损伤。在甲状腺的下极附近显露喉返神经，向上追踪至环甲关节处，但不需将其全部游离，否则，可能引起手术后暂时性声带麻痹。右侧叶游离完毕后，以同法处理甲状腺左侧叶，最后再从气管前分离甲状腺峡部。有时，根据操作的需要，可先将甲状腺峡部切断、分别翻向两侧，从气管旁把侧叶分离，切除。保存甲状旁腺的血供极其重要。甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺体周围组织。而在分离被膜时腺体周组织血供一般都已损伤，故保留下动脉的血供尤其重要。喉返神经及甲状旁腺应避免使用电凝及吸引器，并避免因出血而盲目钳夹导致损伤。
2 结果
本组无围手术期死亡，有1例因为一侧喉返神经与肿瘤粘连而于术中切断，术后永久性声音嘶哑。其余喉返神经完整保留，其中6例术后有暂时性声音嘶哑(占8．82%)发生于手术苏醒后至术后3 d，间接喉镜下示患侧声带活动度减弱，均于3个月内逐渐恢复，平均恢复期53 d。9例在术后12~36 h内出现不同程度的低钙症状(13．32%)，表现为口周及四肢指(趾)端麻木，严重者手足抽搐，血钙平均1．53~1．82 mmol/L，给予静脉推注葡萄糖酸钙1 g，每日2~3次，每日口服维生素AD+钙片，5~10 d内血钙开始恢复．最长者于术后12 d开始回升。其余59例术后血、钙正常，亦无低钙症状出现。未见术后声音低弱，饮水呛咳等并发症。
3 讨论
甲状腺癌的治疗方式存在许多争议。①全切术是否切除范围过大；②全切手术后甲状腺及喉返神经损伤多见。目前比较统一的观点认为切除范围取决于对各种风险因素的综合评估。对于能够安全地进行全切术的患者，首次手术务求彻底，以增加患者的治愈机会。除癌灶极小呈隐匿性([1]低，出现的时间通常于术后48 h内，比甲状旁腺损伤性低钙发病早，起病迅速，而且凶猛，但大多数患者于术后4~5 d内逐渐恢复，血钙快速上升。一旦低钙血症发生，应先根据术中及术后的低钙表现初步判断是否为甲状旁腺损伤引起的真性永久性低钙，安定患者情绪，口服及静脉补钙应同时进行。目前对于暂时性低钙血症发生的机制尚不清楚，可能是手术时分离甲状旁腺及其血管，术后血管痉挛，引起暂时性甲状旁腺供血不足。暂时性声音嘶哑发生率为8．82%，术前及术后间接喉镜或纤维喉镜检查可以避免漏诊症状不典型的神经损伤[2]。某些患者声嘶于术后1周内呈渐进性加重，可能为术中将喉返神经与周围组织分离，术后粘连损伤所致。所以如果不做颈淋巴结清扫，不必对喉返神经过多分离，尤其对健侧神经更应该保护，避免损伤。因为神经存在很大的变异，在甲状腺下动脉附近分离寻找神经的过程中，不但可能损伤神经而且可能损伤甲状旁腺的血供。
为避免术后严重并发症的发生，应严格掌握手术适应证。我们认为，甲状腺全切术是治疗甲状腺乳头状腺癌的最佳治疗方法。我们按以上操作方法，术后并发症完全能降到最低，并且给患者带来治愈的希望。
参考文献
1 Mchenry CR，Speroff T，Wentworth D，et al.Risk factors forpostthyroidectonmy h．ypocalcemia．Surgery，1994，116(8)：641.
2 Chung YL，Ka FK，Po WY．A prospective evaluation of recur．rent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy．ArchSurg，2000，135(2)：204.
