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关键词：夏惠明；插法；粘连期；肩周炎；名医经验� 中图分类号：R274.31文献标识码：A� 文章编号：1007-2349（2011）03-0001-03
夏惠明教授是云南省名中医，手法宗一指禅推法、丁氏法和内功推拿，倡导中西医结合，辨证辨病施术。老师从医40余年，注重中西手法互补，主张“筋重于骨”，运用“插法”治疗肩关节周围炎，取得显著的临床疗效。笔者有幸跟师，临证学习，颇受教益，现将导师治疗粘连期肩周炎的经验介绍如下。
肩关节周围炎是指肩关节及其周围的软组织（肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）损伤或退变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和肩关节活动受限为主症的一种常见疾病。粘连期肩周炎，肩关节周围疼痛或减轻，但肩关节活动受限日益加重，肩关节各方向活动均受限，甚至影响日常生活。导师概括其病变特点为“广泛”，即疼痛范围广泛、功能受限广泛。认为本病是年老体弱、肝肾不足、气血亏虚，风寒湿邪乘虚而入，伤及肩周筋脉，致使气血不通而病。即中医理论所谓“邪之所凑，其气必虚”。若外伤劳损，气滞血瘀亦可致肩痛凝滞。肩痛日久，筋脉失养，则肌肉萎陷，关节僵硬。�
1 临床资料
1.1 诊断依据 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中“肩关节周围炎的诊断依据”［1］。（1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致；（2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；（3）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；（4）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象；（5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松；（6）粘连期的临床病情分期参照《肩周炎》标准［2］：肩痛较轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
1.2 一般资料 61例患者中，男29例，女32例；年龄36岁～72岁，平均49.3岁；病程1 a 11例，平均9个月；左肩患者27例，右肩患者32例，双肩患者2例。
2 推拿治疗
2.1 治疗原则 疏经通络，松解粘连，滑利关节。
2.2 取穴及部位 肩井、肩内陵、秉风、天宗、肩贞、曲池、手三里、合谷及肩臂部。
2.3 主要手法 一指禅推法、法、按揉法、拿法、弹拨法、搓法、扳法、抖法、插法。
2.4 操作（坐位） （1）施用一指禅推法于患肩周围，分前、中、后3条线推，约5 min；（2）施用法于患肩周围，可配合患肢外展、内外旋转被动活动，施用法于背部肩胛骨内侧缘，约8 min；（3）施用按揉法于以上诸穴，约1 min；（4）施用拿法、弹拨法于肩部及上肢，约2 min；（5）行肩关节扳法和摇法。约2 min；（6）施用插法3次~5次；（7）施用搓法从肩部到上肢上下搓动，约1 min；（8）抖肩关节及上肢；（9）拿肩井，揉两肩结束治疗。2.5 插法 以左侧肩关节病变为例，患者坐位，医者立于其左侧，左手扶住患者左肩，右手四指并拢插入肩胛骨内侧缘之下方，随患者呼吸，缓缓向外向上用力，进退3次~5次。施术时注意：①手指插入时应轻巧柔和；②操作时随患者呼吸，缓缓用力；③用力方向为向外向上。
2.6 功能锻炼 治疗后嘱患者配合肩关节功能锻练。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中“肩关节周围炎的疗效评定”［1］。治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；未愈：症状无改善。
3.2 治疗结果 治愈31例，占50.8%；好转28例，占45.9%；未愈2例，占3.3%。总有效率为96.7%。
4 典型病案�
[KG(0.1mm]王某，女，54岁，退休，于2009年3月15日因“右肩关节疼痛反复发作1 a，加重20 d”就诊。诉1 a前出现右肩关节疼痛，活动不利，经外用药物治疗好转，此后症状时轻时重，未系统治疗。20 d前劳累后加重，休息后不减，来诊。症见：右肩关节疼痛，活动困难，持续性疼痛，并逐渐加重，恶寒，昼轻夜重，不能向患侧侧卧，梳头穿衣等动作难以完成，纳可，眠差，二便调，舌质淡，苔薄，脉细。体检：右肩关节各个方向的主动和被动活动均受限，被动活动范围：前臂上举120°、内收30°、外展55°、外旋35°、前屈55°、后伸15°、内旋65°。右侧肩关节喙突、肩峰、肩后、及结节间沟压痛，右侧肩胛骨内侧缘压痛，右手握力正常。肱二、三头肌反射存在，霍夫曼征（-）。中医诊断：肩痹（肝肾不足证），西医诊断：右侧肩关节周围炎（粘连期）。予上法治疗，治疗后配合肩关节功能锻练，20次后肩部疼痛消失，肩关节功能完全恢复，病症治愈。
5 讨论�
肩关节是全身活动范围最大的关节。有广义和狭义之分。狭义的肩关节就是指肩（盂）肱关节。而广义的肩关节是指肩关节复合体，包括肩（盂）肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰下关节（或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节）和肩胛胸壁关节5个部分。其中后两者不是真正意义的关节，但其生理作用可视为肩关节的一部分。五个部分协同和配合，才能完成复杂而和谐的肩部运动。�
肩关节的活动范围在正常情况下为：前臂上举180°、内收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、内旋90°。其中肩胛胸壁关节的作用对肩关节的运动至关重要。肩胛胸壁关节，骨性结构由肩胛骨和组成此处胸壁的肋骨构成，肩胛骨和胸壁之间的主要运动方式有平移和旋转两种。在肩关节上举活动中，肩胛骨还可以出现前倾、后仰、内收以及外展运动。肩关节的外展与前屈，就是肩肱关节及肩胛胸壁关节的共同作用。肩关节最初30°外展和60°前屈时，肩胛骨保持稳定不动，仅肩肱关节运动，肩关节继续外展前屈时，肩肱关节与肩胛胸壁关节活动比例为2∶1，即每抬高15°时其中肩肱关节活动10°，肩胛胸壁关节活�动5°。如肩胛骨固定不动，上臂只能主动抬起至90°，被动抬起至120°。如丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。�
另外，肩关节的肌肉，如三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等均起止或附着于肩胛骨，肩胛胸壁关节之间有肩胛下肌、前锯肌和前锯肌上、下滑囊。这些肌肉对于的肩胛骨的运动，对于肩关节的运动同样重要。�
肩关节周围炎，特别是肩周炎晚期，肩关节向各方向活动均可受限，尤以外展、上举、外旋、后伸最为显著。肩周软组织间发生广泛性粘连，而使所有活动均受到限制，此时用一手触摸肩胛骨下角，一手将患肩外展，感到肩胛骨随之向外上转动，说明肩关节已有粘连［3］。肩关节周围炎治疗最大的难题就是关节活动功能难以恢复，主要原因就在于粘连没有得到有效分离。常规推拿治疗，针对以肩（盂）肱关节为主的各功能关节及肩关节软组织进行治疗，唯独无针对肩胛胸壁关节的治疗手法，故有一部分患者疗效不佳，原因就是肩胛胸壁关节未得到针对性松解治疗，肩胛骨的运动、肩胛胸壁关节的活动度无法改善，从而影响肩关节功能恢复。插法是针对肩胛胸壁关节的手法，通过使用插法，可以有效松解肩胛胸壁关节局部肌肉及滑囊的粘连，为无菌性炎症的吸收提供相对宽松的内环境，加快软组织修复的速度，促进肩胛骨的运动及肩胛胸壁关节功能活动的改善和恢复，进一步恢复肩关节功能。“插法”能有效改善肩胛骨的运动及肩胛胸壁关节的生理功能，对肩关节功能恢复，极具意义。
参考文献：
［1］ZY/T001.1~001.9-94，中医病证诊断疗效标准［S］.
［2］李平华.肩周炎［M］.北京：人民军医出版社，1995：27.
［3］孙树椿，孙之镐.中医筋伤学［M］.北京：人民卫生出版社，�1992：76.
（收稿日期：2010-12-10）
