【www.zhangdahai.com--辞职报告】
【摘要】目的：探讨小儿肠套叠的诊断及空气灌肠复位的治疗效果。方法：49例患儿先经腹部平片及空气灌肠予以明确诊断，运用JS-628E电脑遥控灌肠整复仪复位，保险压力13 kPa，自8 kPa开始逐步调高，并重复加压进行复位。结果：48例患儿压力在13 kPa以内复位成功，仅1例套头固定，发病超过72小时，最终手术治疗，空气灌肠复位率达98%。结论：空肠灌肠是诊断和治疗小儿肠套叠的可靠方法，对伴有腹膜炎，病期超过72小时的患儿，应尽早手术治疗。
【关键词】小儿肠套叠；空气灌肠；复位
文章编号：1009-5519（2008）09-1323-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
小儿肠套叠是指某段肠管及其系膜套入邻近的肠腔内而引起的急性肠梗阻，是2岁左右儿童最常见的急腹症。经过腹部平片及空气灌肠可以明确诊断。我院自2004年8月~2007年9月，共治49例小儿肠套叠，均采用JS-628E电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠复位，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2004年8月~2007年9月确诊治疗小儿肠套叠49例，男32例，女17例，年龄2个月~7岁，中位年龄2岁3个月，发病时间为6~86小时。主要症状为：阵发性哭闹（32例，66%），呕吐（41例，83%），腹部肿块（41例，83%），血便（33例，65%），全部病历均经腹部平片及空气灌肠诊断性平片给予明确诊断，出院前复查腹部平片证实已治愈。
1.2 方法：对有阵发性哭闹，呕吐，便血及腹部包块及疑似患儿先进行腹部透视，以分析是否存在肠梗阻及膈下游离气体。对有肠梗阻或疑似患儿在东芝500 mAX线电视屏监视下，采用仰卧位，调试JS-628E电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠诊断及复位。具体步骤为：整复仪接通电源后，调整保险压力为13 kPa，肛门指检或肛周按摩，Foley氏导尿管涂石蜡油置入肛门内10~15 cm，向气囊内充气10~15 ml，向外牵引Foley氏导尿管，使气囊填塞肛管；另一腔与整复仪相接。先调试压力在8~10 kPa，对是否有肠套、肠套的位置、套头的大小及套鞘的长度等进行判断，确定诊断后，调高压力至11 kPa进行充气加压并保留肠腔内3分钟，然后减压，重复加压，同时在套头部位腹壁外逆套头方向轻推松柔；3分钟后排气，再调整压力至12 kPa，同时腹外手法推柔同上，并保持此压力3分钟，若不能复位，在此压力下可重复进行数次，在重复中若发现套头减小，套鞘缩外，则可再增高压力，若在此压力下套头和套鞘无变化，则应考虑先手术治疗。
2 结果
21例在压力11 kPa下复位成功，成功率达43%；在12~13 kPa的压力下同时腹外进行推柔按摩，并重复加压，使27例复位成功，成功率达55%，总复位成功率达98%。1例转手术，术中为回盲套，套鞘和套头间已粘连、水肿，经切开套鞘后复位并予以固定。
3 讨论
小儿肠套叠的诊断并不困难，其治疗分为手术和非手术治疗，采用介入性的灌肠复位的非手术治疗，我国开展得较早，成为我国小儿肠套叠首选的诊断与治疗方法。80年代主要采用肛管和尿管直接插入肛门，无压力显示下进行空气灌肠复位，成功率也达到90%~95%[1]。近年来，随着专业性空气灌肠整复仪的不断更新，使得肠壁内压力可以得到控制，有效的预防肠穿孔，并保持在一定的安全范围内，这对指导小儿肠套叠的诊断与治疗有着十分重要的意义。
3.1 小儿肠套叠的诊断：腹部立、卧位平片所示右中下腹或肝区部位软组织块影，远端偶见杯口状影以及肠腔积气，而这种积气主要表现为左侧结肠，右侧小肠，中间为一段无气区；另外即为小肠明显梗阻等典型的X线表现，这些诊断依据都有一定的局限性，主要是不直观，不能确立诊断，而空气灌肠复位，可以直观肠套叠的部位，套头大小，套鞘的长短等，不仅是诊断的好方法，同时更是治疗的好措施。因此，笔者认为，临床有难以确定诊断的阵发性哭闹、呕吐的患儿，为排除肠套叠不能仅靠腹部平片，而应行空气灌肠，以电视屏幕下空气灌肠，肠腔的通畅与否作为小儿肠套叠的确立性诊断依据。
3.2 影响小儿肠套复位的危险因素：肠套叠的患儿多数有不同体质的虚弱，耐力差，尤其是一些在儿科已治疗数日而忽视了的小儿肠套的诊断；又因为病期长，易伴有肠坏死、感染、水电解质酸碱失衡等。外科会诊时常已发热、神志淡漠、精神萎靡等。另一种类型却相反，时间短，哭闹不休、呕吐频繁、查体不合格，上述症状掩盖了肠套叠，误为哭闹所致，这些成为临床小儿肠套叠诊断及复位的常见危险因素。因此，对于小儿，尤其是2岁左右的儿童，无法答话切题，哭闹不休、呕吐频繁、查体不合作，临床需认真分析已有的诊断与依据。诊断与治疗的效果在急腹症中必须把小儿肠套叠放在一个重要的位置。笔者主张，即使没有肠套叠，在诊断不明的情况下，可以使用空气灌肠进行诊断性检查。
3.3 复位的适应证：欧阳晓明等[2]做了如下建议：（1）发病时间在24小时以内，不超过48小时，全身情况良好；（2）无明显腹胀、发热、脱水、酸中毒；（3）无腹膜刺激征及休克者；（4）无心肺严重疾病。但就一些时间已超过48小时的患儿，一般情况良好，笔者认为仍然可在S-628E电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠诊断及复位，但压力不易过高，复位过程细心观察肠壁的蠕动及复位的速度，从中可以判断肠壁间的粘连程度及肠坏死的可能，如可以排除肠坏死而肠壁间的粘连有松动，笔者认为，可以小心谨慎的重复加压复位。
3.4 复位过程中的几个问题：小儿肠套叠的复位过程并不复杂，但是一些细节上的操作仍需倍加小心与细致，常见的问题如下：（1）复位前应有如下准备，难以配合的患儿可以采用氯胺酮基础麻醉或口服10%水合氯醛5~10 ml；（2）先立位X线下排除膈下游离气体；（3）开始复位时采用仰卧位，头向一侧倾斜，以防误吸，导致吸入性肺炎甚至窒息；（4）整复压力的调试，首先选好保险压力，一般2岁以下的患儿保险压力选在13 kPa，3~6岁的患儿，发病时间短，压力可达15 kPa；（5）开始加压时，压力控制在8~12 kPa间，每次充气停留3分钟。在充气过程中，郭细军等[3]认为，双手在套头的近端和远端向相反的方向推挤，配合空气灌肠，可以提高复位的成功率；（6）1次充气后停留3分钟，必须使肠腔内气体排尽后再进行第二次充气加压，否则有肠破裂的可能；（7）没有证据显示压力可以高于16 kPa。因此，在小儿肠套叠复位过程中，必须先调好最高压力即保险压力；（8）在手法按推时，笔者认为自右下腹开始顺时针一个方向推揉，同时伴间歇性的充气、排气，压力自小而大，在达到13 kPa时为甚。袁中生等[4]应用彩超监视下灌肠复位，避免了患儿及医务人员均暴露在放射线下的操作，但彩超的探头有一定的局限性。
3.5 复位后的监护：小儿肠套叠复位后的恢复主要取决于肠套的时间，时间短、全身情况良好、恢复就快；而时间长，引起水、电解质失衡等恢复就慢。除此以外，小儿肠套叠复位后常出现发热、腹泻、血便等，需住院予以对症治疗24~48小时，同时复查腹部立位平片，以示肠腔无梗阻表现，血常规、大便常规等常规检查均为正常。高瑞忠等[5]认为，肠套叠复位后可再套叠，并在短期内可出现复杂性的肠套叠。因此，出院后的患儿出现类似症状应首先考虑肠套叠再套叠的可能。
参考文献：
[1] 周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.146.
[2] 欧阳晓明，许梅莲.小儿肠套叠空气灌肠复位40例分析[J].延安大学学报（医学科学报），2006，4（1）：32.
[3] 郭细军，莫崖水，王志强.腹部推挤在小儿肠套叠空气复位法中的应用[J].临床小儿外科杂志，2003，4（2）：151.
[4] 袁中生.彩超监视下水压灌肠治疗没小儿肠套叠36例[J].临床小儿外科杂志，2007，6（1）：75.
[5] 高瑞忠，许长年.空气灌肠整复小儿肠套叠影响因素的临床分析[J].中国综合临床，2006，23（12）：1121.
收稿日期：2008-01-14
