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文章编号：1005-619X（2007）08-0459-02 昏迷是脑功能的严重障碍，主要是大脑皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍，以及任何刺激均不能唤醒疗养员。引起昏迷的原因较复杂，尤其在急性期症状重，疗养员不能诉述症状，也不能配合查体，常导致误诊，延误救治。针对疗养院工作特点，疗养员年龄偏大，对可能出现昏迷的几种常见情况作以下分析。
1 脑血管疾病
1.1 脑血栓形成。多见于50岁以上，伴高血压、冠心病、糖尿病或脑动脉硬化的疗养员，男性多于女性。常在睡眠后或安静状态下发病，起病缓慢，常有偏瘫、失语等局灶性神经体征，无脑膜刺激征，生命体征改变不明显。CT扫描早期多正常，24～48小时后出现低密度灶；MRI早期即可发现梗死灶。考虑脑血栓形成可能时，应尽快行CT检查排除脑出血，注意保持呼吸道通畅和氧供，保持血容量的稳定、水电解质的平衡，尽早恢复缺血区的供血，给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗，可选用尿激酶、肝素、阿司匹林等药物，尽早应用神经保护剂，如西比灵、脑活素、胞二磷胆碱等，根据个体差异，控制血压、血糖等情况，加强监护和护理，防治脑水肿，可用20%甘露醇250ml快速滴注。
1.2 脑出血。脑出血常见于50岁以上，有高血压和脑动脉硬化的疗养员，多在情绪激动或体力活动时突然发病。病情发展快，常迅速出现头痛、呕吐等颅内高压征象和意识障碍，血压明显增高，常在200/120mmHg，可有偏瘫、失语、颈项强直、偏身感觉障碍、眼底出血、视乳头水肿。腰穿CSF多呈血性且压力增高，脑CT和MRI扫描可协助诊断。对脑出血疗养员应尽量减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，低流量持续给氧，于头部和颈部大血管处放置冰帽、冰袋以降低脑部温度和新陈代谢，血压过高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，控制血压逐渐降至原有水平或稍高于原水平，一般维持在150～160/90～100mmHg，控制脑水肿，选用20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，速尿(40～60mg)溶于50%葡萄糖20～40ml内静注，防治消化道出血，保持水电解质及酸碱平衡，严密观察意识、瞳孔、血压、心律及血氧饱和度等生命体征[1]。
1.3 高血压脑病。多见于既往血压正常而突然出现高血压的疾病，如急进型高血压和急性肾小球肾炎。首发症状多为剧烈头痛，可伴有喷射性呕吐、颈项强直和视力障碍，随后出现意识障碍，进一步发展可出现暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者还会有心动过缓和呼吸困难的表现。有此种情况时应迅速降压，可通过口服和（或）静脉给药，一般根据治疗前血压水平使收缩压下降6.67～10.7kPa(50～80mmHg)，舒张压下降4.00～6.67kPa(30～50mmHg)为宜，避免过多的搬动，保持呼吸道通畅，加强护理，防止舌咬伤、骨折、摔伤等，制止抽搐可选安定10mg缓注，当血压已预期下降，但颅内压增高临床征象仍较明显时，给予速尿、20%甘露醇以降低颅内压、治疗脑水肿，注意水电解质平衡。
2 内分泌及代谢障碍性疾病
2.1 低血糖性昏迷。低血糖性昏迷可见于应用过量胰岛素，或注射胰岛素后未及时进食，或活动过多的情况下。疗养员在昏迷前常有心悸、多汗、饥饿感、眩晕、复视、乏力等症状，如历时较久，可出现血压下降、各种反射消失、去大脑性强直等，常不易逆转。轻者口服葡萄糖水即可，重者尤其神志改变者需要静脉推注50%葡萄糖40～60ml，必要时重复使用，直至清醒能够进食，而且常继续静脉滴注10%葡萄糖液以维持血糖在6～10mmol/L左右。
2.2糖尿病急性代谢并发症。糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态在老年、存在昏迷和低血压状态时预后很差，常见的诱因是各种感染、胰岛素剂量不足或中断、各种急性应激状态、饮食失调或胃肠疾患等。结合病史、体征、症状及实验室检查，一旦确诊，应立即进行胰岛素、补液、去除诱因等治疗。
3 物理性及缺氧性损害
3.1 中暑。常有发热、乏力、皮肤灼热、头晕、恶心、呕吐、胸闷、烦躁不安、脉搏细速、血压下降等临床表现。重症病例可有剧烈头痛、昏厥、昏迷、痉挛。发现后应迅速将病人移到阴凉通风地方，解开衣扣，平卧休息。用冷水毛巾敷头部，或用30%酒精擦身降温。喝一些淡盐水或清凉饮料，也可服人丹、绿豆汤等。
昏迷者针刺人中、十宣穴或即送医院，重症者迅速降温，头部戴冰帽，颈两侧、腋下腹股沟大动脉附近放冰袋。还可以在额部、颞部涂抹清凉油、风油精等。
3.2 电击伤。俗称触电，系超过一定极量的电流通过人体，产生机体损伤或功能障碍。电流通过中枢神经和心脏时，可引起呼吸抑制、心室纤维颤动或心跳骤停，造成死亡或假死。脱离电源为首举，呼吸停止者，立刻行人工呼吸，每分钟16～20次，同时可使用呼吸兴奋剂等；心跳停止者，同时进行胸外心脏按压，每分钟80～100次。在转送途中应继续上述急救措施，尽快做气管内插管后进行机械通气，防治脑水肿，维持水电解质平衡，进行心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的动态监护。
3.3 淹溺。由于淹没于水中，水和水中污泥、杂草堵塞呼吸或反射性喉、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。应立即清除口、鼻中的污泥、杂草，保持呼吸道通畅。取俯卧位，头部向下，迅速按压背部使呼吸道和胃内的水倒出。呼吸、心跳停止者给予心肺复苏，迅速送医院抢救。
4 其他
4.1 癫痫。根据异常神经元放电所涉及的部位，以及放电扩散的范围不同，临床上可有短暂的运动、感觉、意识、自主神经等障碍。发作时应立即使疗养员侧卧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，将折叠成条状的小毛巾或手帕等塞入上下臼齿之间，以免舌部咬伤，松解衣领及裤带，防止跌伤和碰伤，癫痫持续状态给予安定 10mg于5～10分钟内静脉注射，可以每隔15～20分钟重复应用，总量不超过30mg。反复的全身强直―阵挛发作会引起脑水肿，可静滴20%甘露醇等。
4.2 外伤性颅内血肿。临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫或偏身感觉障碍、昏迷、休克等，结合病史明确诊断后，注意保持呼吸道通畅并充分给氧，除并发创伤休克病人外限制液体入量，给予脱水剂、激素及止血药物、脑细胞活化剂。只要生命体征平稳，要尽快行头颅CT扫描，及时发现颅内血肿，明确其类型、部位及出血量，决定是否需手术治疗。
以上是对几种突发昏迷情况的紧急处理，首诊的准确性则取决于对病史、症状、体征的把握，因此在入院时，医护人员应尽可能的全面了解疗养员的病史，突发紧急情况时，应做到细致查体，结合相关检查，给予及时有效的诊治。突发昏迷的病因是复杂多变的，这就要求我们临床医护人员不断积累经验，用多方面理论知识武装头脑，才能为疗养员提供更高水平的服务保障。
参考文献
1陈灏珠，主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005.12
（收稿日期：2007-01-30）
