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关键词：类风湿关节炎；骨质破坏；中医病机；治法� 中图分类号：R274文献标识码：A� 文章编号：1007-2349（2011）11-0010-04��
类风湿关节炎属中医痹证范畴，因其疼痛遍及周身关节，后期常致身体羸弱、关节畸形，有别于一般的痹证，故又有�痹、骨痹、历节病、鹤膝风、顽痹等名。中医认为，类风湿关节炎的发生主要系由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。在体虚时易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热邪气之后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成本病。由于病久气血不畅，脏腑内伤，易内生痰瘀，痰瘀可以互结，也可以与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，而致病深难愈[1]。这是中医对类风湿关节炎发病的一般认识，类风湿关节炎骨质破坏可以导致残疾，很难从单一途径阻止骨质破坏及关节损伤的发生，就其中医病机与治法有特殊性[2]。�
1病机�
11病久邪恋，伤及于肾《素问・逆调论》说：“肾者，水也，而生于骨，故不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛节也”；《金匮要略・中风历节病脉证并治》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，故曰历节”；《景岳全书・风痹论》言：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”；《医门法律・中风门》则谓“痹证，非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。这些经典论著均认为“肾”在类风湿关节炎的发病中具有重要作用。类风湿关节炎病程久，而由骨质破坏导致的骨质疏松症多发生于疾病的晚期，说明骨质破坏是随着类风湿关节炎病程的进展而发展的。《景岳全书》言“五脏之伤，穷必及肾”，《黄帝内经》也有类似的表述，即“久病及肾”，说明人体患病日久，随着疾病的发展必然会产生肾生理功能的失常。《素问・六节藏象论》谓肾“其充在骨”，又言“肾藏精，精能生髓，髓以养骨”，可见，肾精不足是类风湿关节炎的重要发病因素，久病则更伤于肾，导致肾精的进一步衰少，肾精无以充养骨髓，最终导致骨质破坏的发生和不断加重[3]。郭素华等[4]测量了2068例患者的骨密度，并将肾虚证患者骨密度按同性别、同年龄组与无肾虚者和正常骨密度值进行比较，与肺虚及脾虚患者的骨密度进行比较，以探索肾虚与骨密度的关系。研究结果显示，肾虚证患者的骨密度不仅低于无肾虚者和正常骨密度值，且低于肺虚和脾虚证患者的骨密度值，认为骨密度下降与肾虚证的临床表现相吻合，骨密度测量可作为评价肾虚的指标之一，佐证了中医“肾”的虚衰在骨质破坏中的关键作用。�
12痰瘀胶结，精血乏源中医对“痰瘀”在痹证中的作用很早就有深刻的认识。《灵枢・贼风》云：“此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留不去，若有所堕坠，恶血在内而不去，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”；《灵枢・周痹》云：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”；这两段文字论述了风寒湿邪侵袭，血气凝结可以导致津液停聚，变生痰饮，痰瘀内阻，内外合邪而致痹病。金元四大医家之一朱震亨《格致余论・痛风论》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛”；其又在论因血痢误用收涩药物致患痛风时言：“此恶血入经络证，血受湿热，久必凝涩，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。朱震亨通过这两段文字指出湿痰浊血流注经络是导致关节疼痛的重要病理机制，强调了痰瘀在痹证发病中的作用。清代李用粹《证治汇补・痹证》谓：“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹；”与李用梓同时代的医家叶天士在其《临证指南医案》中云：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之”；明确指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，痰瘀痹阻经络是痹证发生的病理机制。清代林佩琴《类证治裁・痹证论治》认为“痹久不愈必有湿痰败血淤滞经络”，董西园在《医级・杂病》论述痹之病因时言“痹非三气，患在痰瘀”，认为痰瘀是痹证病理过程的核心要素。“旧（瘀）血不去，新血不生”是中医学对人体病理生理规律的基本认识，痰瘀胶结既然是作为�痹之类风湿关节炎的核心病理要素，痰浊瘀血阻滞于经络血脉，必然成为新血生成的障碍，导致关节局部呈现相对的精血虚衰状态，精血乏源，骨骼则失于濡养，日久必发生骨质的破坏。中医活血化瘀治疗可以改善中晚期类风湿关节炎症状，阻止类风湿关节炎骨质破坏[5]。研究显示，丹参、川芎等活血化瘀药物能够抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制滑膜的异常增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸润和骨质侵蚀；同时能够增强纤溶作用，改善血液粘滞性，纠正类风湿关节炎导致的凝血异常，抑制滑膜炎症，从而阻止骨质破坏的发生[6]。�
13邪郁蕴热，毒损骨骱“痹者，闭也”，风寒湿或痰瘀等邪气留滞于肢体关节，经络闭阻，气血不行是类风湿关节炎的基本病理特征。《金匮要略心典》云：“痞坚之处，必有伏阳”，不论是寒痹、风痹、湿痹、或热痹，虽然所感之邪气有所偏重，但邪气闭阻经络，郁久必然化热，往往随着病程的进展出现关节红肿热痛的病理转归。“热为火之渐，火为热之极”，热（火）为阳邪，其伤人可致体温升高而发热，甚则壮热、恶热；阳热之邪本当耗阴，且热蒸于内必逼迫津外泄，阳邪最易伤阴。火热邪气倘若郁积于关节局部，蕴蓄不解极易成毒，便会败伤气血，腐蚀肌肉，伤筋损骨[7]。类风湿关节炎属热痹者，多处于疾病的活动期，关节红肿热痛现象比较突出。对于其他类型的痹证，由于病势的缠绵不愈，风寒湿痰瘀之邪也可因久郁而令生热成毒，出现风湿热并见或寒热错杂的征象。经络蓄热酿毒，又多兼有虚热、痰热、瘀热、湿热的蓄积，而致经络痹阻，毒损脉络，继则深入筋骨、关节，导致骨质破坏的发生[8]。在类风湿关节炎的急性发作期，患者体内IL-1、IL-6、TNF-α细胞因子异常高表达，RANKL（破骨细胞分化因子）表达也高于正常，导致破骨细胞异常活化，破骨活动大于成骨活动，发生骨重塑失平衡和骨质破坏。其中的IL-1、IL-6、TNF-α、�RANKL等细胞因子异常激活破骨细胞导致骨质丢失的过程，可以认为是热毒之邪对关节的损伤。�
2治法�
21益肾壮骨明・张景岳认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”，并提出“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去；若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣”（《景岳全书》）。张景岳通过补真阴治疗痹证的观点对于临床有十分重要的指导意义。盖肾为先天之本，藏精主骨，古之真阴即为肾中之阴精，类风湿关节炎骨质疏松往往随着病程的延长而不断进展，与肾精的衰疲密切相关。故肾阴得养，精气得充，则根本得固，筋骨得濡，邪不易侵，病可向愈。临床用药热痹者宜以补益肾阴为主，通过滋肾养阴达到制约相火，清泄络热的目的；寒痹者则需补益肾阳，肝肾同源，补肾即可益肝。同时需要注意阴阳相济的原则，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，补益肾阴，适当采用温补肾阳的药物，补益肾阳适当伍入滋补肾阴的药物，使肾气充实，精血充盛，骨有所主，以提高疗效[9]。可以选用的方剂包括肾气丸、左归饮、左归丸、五子衍宗丸、二至丸等[10]，可酌情配伍桑寄生、鸡血藤、楮实子、黑料豆、补骨脂、仙灵脾等药物[11]。�
22清络通痹“痹者，闭也”，经络闭阻是类风湿关节炎的突出病变，经络的闭阻导致气血运行不畅，关节筋骨失养，最终引起关节局部的骨质破坏。在类风湿关节炎活动期，除关节红肿热痛、筋脉拘急等临床见症外，因邪实热盛，导致阴虚，又可出现潮热口渴、舌红少津等症状，此时治疗须扶正与祛邪兼顾，清络通痹之法与益肾壮骨之品合用。因类风湿关节炎缠绵难愈，治疗时可适当选用某些藤类、枝类及虫类药，可以加强疏通经络之功效，亦可作为引经药之用[12]，所谓“藤类药善走经络，通络引经，直达病所”，“风邪深入骨骱，如油入面，非虫蚁搜剔不能为功”。经络闭阻的原因，一是由于风寒湿热等邪气的侵袭，二是痰瘀的闭阻。风寒湿热之邪留于关节局部，久滞化热，因此清热是清络的核心环节。清热包括清虚热、清痰热、清瘀热、除湿热等。痰瘀既是类风湿关节炎的致病因素，又是其重要的病理产物，贯穿整个发病过程，因此在临床上应用化痰祛瘀法，使痰浊得去，瘀血得除，消除损害筋骨关节的致病因素，关节得气血之营养，达到阻止骨质破坏的目的，常选用白芥子、莪术、土贝母、赤芍药、青风藤、僵蚕等药。有资料表明，一些活血化瘀药，如紫丹参、川牛膝、川芎、苏木等，有抑制新生血管形成的作用。活血化瘀药物的这种抑制新生血管形成的作用可能有助于抑制异常的滑膜增生和血管翳形成，可以在一定程度上阻止类风湿关节炎滑膜炎的进展和骨质破坏的发生[13]。因此，清络通痹治法对于类风湿关节炎骨质破坏的治疗具有重要的意义，临证遣方必须重视“热邪”在诸邪中的核心地位，辨清热邪的性质分别予以滋阴清热、清化痰热、凉血散瘀、清热利湿等法，使实热得消，虚热得降，痰热得化，瘀热消解，湿热宣化。�
23清解伏毒类风湿关节炎病程缠绵，邪气久伏于关节局部而不祛，邪蕴日久易生热成毒，毒伏于内，最能损筋伤骨导致骨质破坏，所以清解伏毒也是阻止类风湿关节炎骨质破坏的重要治法，临床多采用的解毒药包括金银花、蒲公英、土茯苓、土贝母、连翘、黄柏、紫花地丁、苦参、栀子、天花粉、忍冬藤等，均可加减配伍应用[14]。五味消毒饮、黄连解毒汤等具有清热解毒功效的方剂可以调节细胞免疫、降低IL水平。另外，有研究显示，白花蛇舌草、黄柏、金银花、蒲公英、土茯苓等对细菌和病毒均有明显的抑制作用，还能刺激网状内皮系统增生，促进白细胞和网状内皮细胞吞噬抗原的能力，消除导致自身免疫性疾病的外来抗原即病原微生物对机体免疫反应的影响，中断或抑制变态反应的始动环节，从而抑制免疫反应过程。白花蛇舌草、黄柏、金银花、蒲公英等药物尚具有抑制B细胞产生抗体的作用，土茯苓可选择性地抑制细胞免疫反应，均说明清热解毒方药可以通过抑制免疫反应、降低异常表达的细胞因子水平、抑制炎症渗出，发挥阻止类风湿关节炎骨质破坏的作用[15]。�
3小结�
痹证的病因病机不外内外两端。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素；因正气不足易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络闭阻而形成痹证[16]。具体到类风湿关节炎骨质破坏的病因病机，通过笔者的分析认为，其在全身主要责之于肾精的亏耗，在局部则主要责之于经脉阻滞、气血不通和骨骱的失养以及毒邪对关节的戕害，对于中医辨证属热痹者，与周仲瑛教授等提出的“阴虚络热”病机理论相一致；对于中医辨证属风湿寒痹者，与肾精的不足和痰瘀诸邪在经脉的阻滞亦密切相关，其中尤以“肾精”的作用受到重视[17]。在探讨类风湿关节炎骨质破坏中医病机的基础之上，本文共提出益肾壮骨、清络通痹和清解伏毒3条治法，只是笔者根据自己对中医理论的学习和理解提出的初步认识。需要说明的是，类风湿关节炎除了表现为热痹之外，亦多见风、寒或湿痹等为主要证候者[18]，这些证型可以随着病程的进展转化为热痹，表现阴虚络热证；也可以在病程进展过程存在与阴虚络热证的复合兼夹，其治疗应当在准确辨证的基础上制定相应的治法与方药。��
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（收稿日期：2011-06-02）�
