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【中图分类号】R657.4【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0118-01 由于老年人的主要脏器功能发生退行性病变,代偿功能和免疫功能等低下,生理系统储备能力较差,且往往会合并其他疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等。因此老年胆道疾病的诊治难度大,就我院20年共收治老年胆道疾病56例,诊治体会现总结如下。
1 临床资料
56例中男25例,女31例,年龄60-87岁,急性胆囊炎并胆囊结石23例,胆囊炎、胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎21例,胆囊炎、胆总管结石、胆管炎合并胆源性胰腺炎2例,慢性胆囊炎伴息肉3例,慢性胆囊炎并结石5例,胆囊恶性肿瘤1例。在56例病人中合并高血压18例,冠心病11例,糖尿病6例,慢支2例伴肺气肿2例,肝硬化1例。
在56例病人中均行手术治疗,急诊26例,择期30例,胆囊切除39例,胆囊切除加T型管引流术20例。术后并发症13例:术后腹腔出血1例,肺炎1例,术后切口感染1例,切口裂开2例 ,水电解质紊乱6例,脂肪液化1例,胆瘘1例。术后死亡2例,原因为心源性休克。
2 讨论
2.1 老年人胆道疾病的特点:年龄增长,老年人群易出现胆囊功能紊乱,胆汁过度浓缩=沉淀、胆固醇代谢的紊乱及排泄胆汁能力下降,加之免疫功能低下,所以胆囊炎症及胆管结石的发病率较高。近年来资料表明,60岁以上的老年人群中胆结石的发病30%率达以上。老年病人往往合并心肺肝肾等多种疾病。在我们现有的病例中,合并高血压、冠心病、慢性支气管炎伴肺气肿等疾病例,占本组病例71.4%。由于老年人机体反应能力较差,对痛觉反应及应激反应较迟钝,临床表现不典型,实际病情与体征不符。有的即使出现胆囊穿孔仍无明显腹肌紧张,有些病人甚至出现黄疸及休克时局部体征也不明显。有的仅以上腹部不适、发热、休克就诊而不易明确诊断。由于老年人胆道疾病病史长反复发作,致胆囊萎缩和局部粘连导致局部解剖关系不清,易增加误诊和手术的危险性。同时,又因多伴有动脉硬化,胆囊动脉属于终末支,炎症不易局限,易引起胆囊坏死和穿孔。同时并存高血压、冠心病,平时症状轻微但在麻醉机手术中可能出现明显异常情况和意外,术后肺部易出现感染等并发症,糖尿病病人血糖不易控制等,因此手术后易产生肺炎、切口感染、切口裂开等。因此手术风险大,操作复杂,术后并发症多,死亡率高。故全面了解病人的全身情况,调节水电解质及酸碱平衡的紊乱控制血糖,改善营养状况,纠正低蛋白血症成为围手术期处理的重要内容。
2.2 老年人胆道疾病的外科治疗:老年人胆道疾病的诊断确立后,治疗必须终合考虑到全身状态和其他脏器的功能状态,确定正确的治疗方针。手术治疗必须考虑到老年人的特点,年龄大不应是手术的禁忌症,但要以积极稳妥为原则。只要没有禁忌症,应积极手术治疗,这是降低死亡率的关键。有人认为手术死亡率高应保守治疗为妥,无效再手术治疗,本组56例均行手术治疗,其中急诊手术26例,择期手术30例,死亡2例,手术方式应根据病人的全身情况及局部情形确立,力求简单易行,安全可靠,避免盲目扩大手术规模,特别是对急诊手术的病人力求创伤小并能解除主要问题为原则。对6个月内有过心肌梗塞,心衰、脑血管意外者要全面分析威胁病人的主要方面,如重症胆管炎、化脓性胆囊炎,非手术治疗不能挽救病人生命时,则应在积极治疗并存病的同时积极手术治疗。
在积极治疗原发病的同时。对于合并有慢性疾病,如冠心病术后仍加强心电监护,请内科医生会诊协助处理。术后鼓励病人早下床活动,鼓励咳痰用有效抗生素预防感染。糖尿病病人定期监测血糖,使血糖维持在7.0～8.0mmol/L。估计5d不能吃饭的予以营养支持治疗。慢支、肺气肿的病人术后吸氧、抗感染,还要平喘化痰治疗。手术的56例病人中1例术后阵咳导致切口裂开,减张缝合平喘化痰切口愈合。老年人发病急病情重,并存病多,院前延误时间长,急诊率高,对这些病人必要的术前准备及积极手术治疗,手术关键是做好围手术期的处理。
作者单:132400 吉林省桦甸市第二人民医院
