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【摘要】 目的 介绍我院标准外伤大骨瓣开颅术在治疗重型颅脑外伤中的应用。方法 采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗36例脑疝形成的重型颅脑外伤，经过6个月～1年的随。结果 36例中恢复良好的10例，中残11列，重残4列，植物生存3例，死亡8例病死率22％。结论 采用标准大骨瓣开颅术是治疗重型脑外伤的有效方法。
【关键词】标准外伤大骨瓣 颅脑外伤
Treatment of Sever Craniocerebral Trauma with Cerebral Hernia by the Use of Standard Trauma Craniotomy with Large Bone Flap.Department of Neurosurgery,The Hospital Of TCM,Haian County 226600 Jiangsu Province,ChinaJiang Guo Chen Xu Department of Neurosurgery, Renji Hospital affiliated to Medical College of shanghai Jiaotong Univesrity, Shanghai 200127
【Abstract】Objective To use standard trauma craniotomy with large bone flap for treatment of wever craniocerebral trauma. Mothods Standard trauma craniotomy with large bone flap was used to treat 36 cases of wevere of severe craniocerebral trauma with cerbral hernia. They were followed-up for 6-12 months. Results Among 36 cases 10 cases got good results; 11 cases were considered moderately maimed; 4 cases were referred to as seriously mained; 3 cases became vegetables; 8 cases died. The mortality rate amounted to 22%.Conclusion Standard trauma craniotomy with large bone flap is an effective mithod for treatmented severe craniocerebral trauma.
【Key words】Standard trauma craniotomy with large flap;Craniocerbral trauma
【中图分类号】R651.1+5
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-11-0016-02
严重颅脑外伤，脑性裂伤合并高颅压脑疝的患者的手术方式存在不同的观点。近年来国内外主张采用标准外伤大骨瓣手术方式取得良好的效果。本文报道36例重型颅脑伤脑疝的患者采用标准外伤大骨瓣手术方法的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例；年龄14～72岁，平均年龄38岁，受伤入院时间1～7h平均受伤3h，受伤至手术时间1.5～16h，平均4h。受伤原因：车祸伤26例，高处坠落伤8例，跌伤1例，打击伤1例。
1.2 临床表现 单侧瞳孔散大24例，双例瞳孔散大12例；入院时评分3~5分，3分22例，4分8例，5分6例。
1.3 诊断 全部患者入院时均行头颅ＣＴ检查。一例额颞脑挫伤伴弥漫性脑肿胀12例；一侧额颞脑挫伤伴颅内血肿11例；巨大额颞硬膜外血肿5例，巨大的硬膜下血肿3例；硬膜下血肿伴跨中线额顶粉碎性骨折3例；多发性颅内血肿5例；合并胸腹腔脏器损伤18例。所有的患者颅脑ＣＴ均显示环池受压、变形或消失。
1.4 手术方法
1.4.1 手术切口 切口起自颧弓上耳屏前１cm，经耳廓上方向后延伸到顶骨下中线，然后沿正中线向额发际内［1］。亦可过顶骨正中线延至对侧额角发际处，但需保证起止点与术侧额骨颧突夹角不小于120度，以利于皮瓣的掀开。
1.4.2 骨瓣 可成游离骨瓣或颞肌骨瓣。颅骨钻孔5～6枚，依次为颧弓上耳屏前1CM处1枚（因所有患者均脑疝故第一枚骨孔形成后先行紧急颞肌下减压术）顶结旁1枚，１枚至前额低点）同侧额角1～2枚，且咬除部分蝶骨嵴、颞骨与额骨，显露前中颅窝底。成骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓，上近矢状窦旁。
1.4.3 硬脑膜与骨瓣的处理 术前头颅ＣＴ或临床表现均有脑疝的症状，且部分患者术中脑搏动秒良，脑膨出及脑张力较高，故所有的患者均行扩大减张缝合硬膜，同时去大骨板减压。
2 结果
随访6个月～1年，36例中存活28例，生存率80％。格拉斯哥预后评分（GOS）：恢复良好10例，中残11例，重残4例，植物生存3例，死亡8例，病死率22％。死亡原因：脑肿胀7例，颅内感染1例。随访中发现重残及植物生存病例存在脑穿通畸形和脑积水，3例行脑室腹腔分流术。
3 讨论
重型颅脑外伤病死率很高，仍是当仿脑外伤治疗的难点和重点［1］，如何降低病死率是神经外科医师关注的重要课题。造成重型和特重型颅脑外伤患者的死亡最主要的原因是难以控制的颅内高压［2］。创伤造成的颅内出血和创后脑水肿继发高压是影响患者预后的重要因素［3-4］。如何快速有效地最大限度释放重型颅脑外伤尤其是脑疝患者的颅内压是救治重型颅脑外伤的关键。
标准大骨瓣开颅减压术是由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Becker教授等［5］在1977年首先应用并报道。采用该手术方式有以下优点：（1）手术暴露范围广。可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，清除95％以上的单侧幕上颅内血肿，有利于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦及以上岩窦撕裂出血，便于发现同侧迟发性颅内血肿。（2）外减压充分，使患者有一个充分的颅内代偿空间，有助于缓冲颅内高压，渡过水肿期，并可避免骨窗较小造成术后的脑膨出、脑组织嵌顿、坏死，以及继发性血肿和脑水肿的发生［4］。（3）骨窗位置低，并常规咬除蝶骨嵴折部及颞底侧骨板，下缘直达颅底，从颞叶底面减压，因而可解除侧裂区的直接压迫，明显改变侧裂部位血供血和静脉回流障碍。
4 体会
本术式关键是术中充分的暴露颞底，从侧方解除脑干的受压。额叶有对冲性脑挫裂伤者需将骨窗尽可能的延至前颅窝底部，以利于减少脑干在矢状窦轴上的受压与移位，改善预后。
在行标准大骨瓣开颅减压术的同时应注意以下几点：（1）手术时期的选择：由于本组病例均有脑疝，伤后应尽早手术，我们观察到脑疝出现1h内手术效果最佳，超过3h一般手术效果较差。（2）切开硬膜前0.5h使用甘露醇，可降低硬膜切开后颅内外压力差，防止由于颅内外压力差过大所造成的静脉桥撕裂及脑组织损害。（3）悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧的迟发性的血肿，减少术中脑膨胀的机会。（4）咬除蝶骨嵴的位置应尽可能的低，，使侧裂血管充分的减压。减少因为静脉淤血而造的脑水肿。（5）术中减张修补的硬膜要留中一定的空间，以使术后的脑组织膨胀有去处，而不致又造成颅内压升高。（6）术毕要常规的支除骨板以充分的减压。因此我们认为对于重度颅脑损伤的患者标准大骨瓣开颅术的疗效优于普通的常规的内瓣，对于广泛额颞顶脑挫伤应为首选，宜于临床推广应用［6］。
参 考 文 献
1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志，1998,14(6):381.
2 周良辅.神经外科手术图解［M］.上海：第二军医大学出板社，1998:153.
3 江基尧,朱 诚.现代颅脑损伤学［M］ .上海：第二军医大学出板社,1999:479-480
4 江基尧.于明琨,朱诚,等.284例急性颅脑损伤患者临床疗效分析［J］.中华神经外科杂志,2001,17(3):188.
5 吕立权.标准外在骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中应用［J］.国外医学神经病学和神经外科学分册,2002,29(3):204-206.
6 王忠诚.神经外科手术学［M］.北京:科学出版社,2000:363.
