【www.zhangdahai.com--检讨书】
[摘要] 目的 探讨无创呼吸机联合药物治疗在治疗慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭方面的疗效。方法 选择2010年6月～2011年6月于我院呼吸内科就诊的152例慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者，随机分为对照组和观察组，每组76例，对照组给予常规药物治疗，观察组给予常规药物治疗并加用无创正压通气治疗。观察并记录两组在治疗前后的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SaO2）、动脉血pH、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。结果 治疗后，两组分别进行组内比较，HR、RR、PaCO2均明显降低，PaO2、SaO2均显著升高，具有统计学意义（P＜0.05）。观察组各项指标的改善幅度均较对照组显著（P＜0.05）。结论 采用无创通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者，有利于纠正机体的酸中毒及电解质紊乱，缓解病情，缩短住院天数，降低死亡率，具有一定的临床意义。
[关键词] 无创呼吸机；慢性阻塞性肺疾病；慢性呼吸衰竭
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-130-02
Clinical Study of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Respiratory Failure of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
ZHU Mei
Yulin Health Center in Wuhou District，Chengdu City，Chengdu 610041， China
[Abstract] Objective To discuss the effect of noninvasive mechanical in the treatment of the ventilator patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with chronic respiratory failure. Methods To choose from June 2010 to June 2011 in our respiratory medicine clinic of 152 cases of chronic obstructive pulmonary disease combined with chronic respiratory failure patients，then divided them into observation group and control group randomly，each group of 76. Control group to conventional treatments，the observation group to conventional treatments and add with noninvasive positive pressure ventilation treatment. Attention and record two groups" HR，RR，pH，PaO2，PaCO2，SpO2. Results After treatment，the two groups were compared in the group，HR，RR，PaCO2 were reduced significantly，and PaO2，SaO2 were significantly increased，a statistically significant（P＜0.05）. The observation group of patients with each index of amplitude than control group improved significantly（P＜0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation technology can alleviate the illness，shorten days in hospital，reduce mortality，and has a certain clinical significance.
[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation；Chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory failure
随着生活方式、生活环境的改变，日常生活中的诸多因素均对人体的呼吸系统产生一定的刺激。慢性阻塞性肺疾病（COPD）随着人群吸烟率的增高及空气质量的下降，现已成为中老年人呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率常年居高不下[1]。其发病机制目前多考虑是由于香烟烟雾、职业粉尘、化学物质及被污染的空气等引起气道、肺实质及肺血管的异常炎症反应，从而引起气流受限不完全可逆并呈进行性发展，最终引起肺功能的进行性减退[2]，导致慢性呼吸衰竭，从而严重影响患者的劳动力和生活质量，造成巨大的社会经济负担。我院目前临床上除使用常规的祛痰、平喘、抗感染等药物治疗以外，已使用无创呼吸机辅助通气治疗COPD合并慢性呼吸衰竭，取得较好的疗效，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2011年6月于我院呼吸内科就诊的152例慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者，其中男110例，女42例，年龄最大77岁，最小61岁，平均（63.5±12.9）岁。本组患者入院时血气分析结果显示：动脉氧分压（PaO2）均小于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）均大于50mmHg。入院后，均经详细询问病史、仔细体格检查，并完善各项相关检查，综合上述资料，均符合COPD合并慢性呼吸衰竭的诊断标准[3]。入选患者均具备以下可进行无创呼吸机治疗的基本条件：①神智清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护；④无严重面部创伤影响使用鼻、面罩；⑤能够耐受鼻、面罩。此外，无其他严重的脏器功能受损。将152例患者随机分为对照组和观察组，每组76例。两组患者的年龄、病情经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 器材及治疗方法
对照组：完善相关检查后，分别给予适当的抗感染、平喘、祛痰等常规治疗，嘱患者合理膳食，加强营养，必要时给予氧疗、使用洛贝林等药物兴奋呼吸中枢，对于检查结果回报提示有酸中毒的患者及时给予纠酸补水等对症支持治疗。治疗组：给予对照组类似的常规药物治疗及对症支持治疗，同时加用呼吸机面罩正压通气治疗。呼吸机设置通气模式为压力支持（S/T）：氧流量（3～7）L/min，备用呼吸频率设置为（12~16）次/min，吸气压起始为6cmH2O，观察患者是否能耐受及血氧饱和度，适当上调至14～18cmH2O，呼气压起始为2cmH2O，可适当上调至2～4cmH2O。医护人员应当密切关注患者生命体征及呼吸机显示指标的改变，应当维持氧饱和度大于90％，氧浓度在30％～45％。通气时间可根据不同患者适当调整，一般每天2～3次，每次2～4h为宜，个别患者病情特殊，可持续通气20h/d，直到呼吸衰竭纠正、病情稳定为止。呼吸机开始运转后，应安排技术熟练、操作规范的医护人员轮流观察并记录数据，定时根据血气分析结果调整呼吸机参数。此外应当注意的是，COPD患者本身肺部结构及呼吸系统其他结构均有基础病变，若通气压力过高，可加剧组织损伤，导致呼吸机相关性肺损伤，造成严重后果。因此调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止。给予心电监护，监测患者心率、呼吸频率等生命体征，监测无创血氧饱和度。通气后3d检测动脉血pH、PaO2、PaCO2、SpO2，并记录生理指标RR、HR变化进行统计学分析。
1.3 统计学处理
计量资料采用t检验。应用SPSS12.0统计软件完成，P＜0.05为具有统计学差异。
2 结果
治疗前，对照组与观察组患者的基础情况和血气指标差异大致相似，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组分别进行组内比较，HR、RR、PaCO2均明显降低，PaO2、SaO2均显著升高，具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的各项指标分别为心率（86±6）次/min、呼吸频率（20±4）次/min、血氧饱和度（94.12±4.90）%、动脉血pH（7.31±0.19）、氧分压（86.37±5.11）mmHg、二氧化碳分压（45.30±4.15）mmHg，各项指标的改善幅度均较对照组显著（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理改变主要是慢性支气管炎和肺气肿的病理变化[4]，其发病机制尚未明确，但目前大多数学说认为与香烟烟雾等有害气体或有害颗粒引起肺部组织的异常炎症反应有关[5]，其特点是气流受限，且呈进行性发展，最后可影响肺的通气和换气功能，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生一系列的电解质紊乱，当机体无法代偿时，便会引起生理功能障碍及更严重后果，最终可导致慢性呼吸衰竭。
临床上对于COPD患者，常规治疗一般给予沙丁胺醇、异丙托溴铵、茶碱等舒张支气管，盐酸氨溴索祛痰，激素等药物来稳定病情。由于此类患者一般病程较长、抵抗能力较差，容易并发呼吸道感染，此时可使病情加重，短时间内出现氧分压显著下降和二氧化碳分压显著上升，称为慢性呼吸衰竭急性加重。此时，上述治疗已不能显著改善症状。除常规的抗感染、平喘、祛痰及对症支持治疗外，目前临床已广泛应用无创呼吸机来辅助治疗。
呼吸机的作用特点是可以主动向肺内充气、通过改变压力使吸气向呼吸转换，促使肺泡将气体排出及使呼吸转换为吸气[6]。这便部分代替了肺的功能，并且能够控制人的呼吸，使呼吸向正常转变。COPD患者肺部结构受损，肺功能也明显降低，呼吸机的作用可以调节人的生理呼吸，使人体产生正常的呼吸节律，增加肺通气量，改善呼吸功能，减少了机体由于呼吸所产生的能量消耗，也减少了心脏做功能量的消耗。有研究表明：机体肺部气道开口处与肺泡之间存在一定的压力梯度，而在外加PEEPi的压力作用下，两者的差距可明显缩小，而且不会产生过度通气[7]，从而增加功能残气量，增大呼气末肺内压力，使肺泡不易萎陷，增加了肺泡与毛细血管的气体交换，使循环血液中的氧分压升高，二氧化碳分压降低，而临床常用的中心供氧的氧疗效果远远不如此方法。本组研究中，观察组患者的各项指标分别为心率（86±6）次/min、呼吸频率（20±4）次/min、血氧饱和度（94.12±4.90）%、动脉血pH（7.31±0.19）、氧分压（86.37±5.11）mmHg、二氧化碳分压（45.30±4.15）mmHg，各项指标的改善幅度均较对照组显著（P＜0.05），也说明了无创呼吸机在治疗慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭方面具有显著的疗效。临床上使用呼吸机时应当注意，当患者合并有气胸、大量胸腔积液、低氧血症或者其他重要脏器的功能不全时，一般不用呼吸机辅助通气[8]。
总之，对于COPD合并慢性呼吸衰竭急性加重患者，及时使用无创呼吸机辅助治疗，其操作简单，使用方便，与气管插管有创通气相比，节省了大量操作时间，也减轻了患者的痛苦，能更好地被患者及家属接受，并且明显缩短治疗时间，减少医疗费用，也减轻了患者及社会的经济负担，具有重要的临床意义[9,10]。
应当提出的是，慢性阻塞性肺疾病虽然危害很大，但它却是可以预防的，主要包括避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体的免疫能力。戒烟是最简单易行也是最重要的措施，其次应当控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。对于有高危因素的人群，应当定期检查肺功能，以早期发现及时干预。
[参考文献]
[1] 曹志新，王辰. 无创机械通气的应用范围及指征[J]. 中华结核和呼吸杂志，2003，25（3）：136-137.
[2] 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺病指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.
[3] 许玲华，李萍. 无创机械通气治疗老年呼吸衰竭86例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2004，9（3）：260.
[4] 卢青，刘领，赵淑敏，等. 无创正压通气治疗COPD并肺性脑病疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2008，13（6）：725-726.
[5] Pank PK，Elliotl MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbation of COPD[J]. QJM，2008，16（21）：46.
[6] 愈森洋. 现代机械通气的理论和实践[J]. 北京：中国协和医科大学出版社，2000：558-559.
[7] Ma JL，LiF. Clinical application of BiPAP respirator on treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure[J]. China Journal of Modern Medicine，2004，14（20）：132-133.
[8] 陈壮盛. BiPAP呼吸机治疗COPD并2型呼吸衰竭临床分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2005，26（4）：365.
[9] 顾东伟. BiPAP无创呼吸机治疗伴发Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者17例临床分析[J]. 中外医学研究，2010，8（8）：54-55.
[10] 黄祖珍. 无创呼吸机在ICU治疗COPD合并重度CO2潴留的疗效观察[J]. 中国当代医药，2009，16（19）：183,187.
（收稿日期：2011-10-17）
