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摘要：目的：探讨全膀胱切除后去带盲结肠可控膀胱尿流改道方法。方法：采用去带盲结肠可控膀胱术治疗全膀胱切除患者36例。结果：随访24～36个月，贮尿囊平均容量450ml，平均内压12cmH，插管容易。结论：去带盲结肠可控膀胱术具有手术操作简单、容量大、内压低、可控性好、并发症少等优点，是一种较好的尿流改道方式。
关键词：尿流改道；可控性膀胱术；结肠
中图分类号：R694
文献标识码：B
文章编号：1008-2409(2007)03-0461-02
全膀胱切除后，寻找一种理想的尿流改道方法，一直是泌尿科学者们探讨的课题。1999年12月至2006年12月，我科对36例全膀胱切除患者施行去带盲结肠可控膀胱术，并对手术方法作了改进，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组36例中，男28例，女8例；年龄40～74岁，平均57岁，均为多发性膀胱移行细胞癌(T2～T3期)，其中首次诊断20例，电切或膀胱部分切除术后复发16例，病理分级：2级22例，3级14例。
2 手术方法
2．1 先常规施行根治性全膀胱切除术。
2．2建立贮尿囊，游离并截取15～20cm的盲升结肠，于距离回盲瓣l0cm处切断回肠，冲洗干净后，充盈状态下沿游离结肠的前结肠带和网膜结肠带边缘切开，环状肌浅表剥离并将结肠带剔除，保留阑尾根部3cm的结肠带，再将盲结肠腔用碘伏浸泡15min后用生理盐水冲净。
2．3 阑尾输出道的输尿管与贮尿囊回肠段吻合方式均采用乳头吻合法，输尿管支架管经回盲瓣经升结肠戳孔引出肠外，回肠末段作输出道的输尿管与贮尿囊结肠段吻合采用乳头吻合法。
2．4建立可控性输出道：①如阑尾长度5cm，无炎症，系膜长度充分，可插入10F导尿管，采用阑尾输出道环绕阑尾根部切开盲肠浆肌层，切口向前结肠带延长2cm，切口周围作粘膜下潜行剥离，形成容纳阑尾的粘膜下隧道，切开阑尾末端，插入10F导尿管至贮尿囊内，无影灯透视下阑尾系膜分支血管清晰可见，缝合盲肠浆肌层切口以包埋阑尾，缝线穿过系膜血管分支间空隙，与对侧创缘缝合。②如阑尾条件不足或已切除，用末段回肠作输出道，末段回肠行两层纵行折叠内翻缝合术，仅能通过14F导尿管。两种输出道均在术中作抗失禁测试，输出道均在脐部造口。
2．5贮尿囊前壁与腹壁缝合4针固定，并作贮尿囊造瘘。
3 结 果
本组36例术中在剔除两条结肠带前，盲结肠长度15～20cm，剔除后长度可增至20～35cm，直径增加约1倍，术后贮尿囊容量300～600ml，平均450mi，贮尿囊充盈压力6～32cmHzO(1cmH2=0.1098kPa)，平均12cmH2O。36例中用阑尾作输出道30例，用末段回肠作输出道6例。36例随访12个月至5年，术后贮尿囊造影无输尿管反流，IVU显示8例10侧肾有不同程度积水，1年以上未见加重，肾功能正常，未作处理；1例贮尿囊尿量>500ml时出现溢尿，采用白天间隔导尿，夜间留置导尿管引流；9例完全控制排尿，插管通畅，顺利，白天每3～5h导尿1次，临睡时导尿1次，夜间导尿0～1次，术后定期复查电解质、肾功能均正常。
4 讨 论
理想的可控膀胱应满足：①可容纳400～600ml尿液的贮尿囊。②低压力；高顺应性。③容易插管。④可预防尿液反流。⑤输出道的可控效果可靠。⑥不伴电解质紊乱。⑦能改善患者的生活质量。为满足此要求，目前临床多采用去管重建原理形成贮尿囊，设计不同类型的可控性肠膀胱术，如Indi―anapouch和Mainzpouch，但这类手术的缺点是贮尿囊的建立需要较长肠管，而且肠管的缝合口较大，操作复杂，手术时间长，易发生并发症。1996年梅骅参照Adcini等报告的原理，提出并开展腹壁造口去带盲升结肠可控膀胱术，盲升结肠的主要生理功能是贮存内容物，其平滑肌松弛，肠内容物增加时腔内压增加较小，结肠内环层平滑肌覆盖全部肠管，而外纵层平滑肌聚合成三条结肠带，结肠带之间肠壁几乎没有纵行肌，由于结肠带比其附着的肠管短30cm，因而结肠壁缩成了许多囊袋状即结肠袋，将结肠带剔除，会使肠管增长，用生理盐水充盈截取的盲升结肠，能轻易剔除两条结肠带，省去剖开肠管、止血、缝合等操作，一般15min可以完成，也减少了肠瘘等并发症。术中剔除两条结肠带后，15～20cm盲结肠增长至25～35cm，术后贮尿囊容量平均450ml，贮尿囊充盈压力平均12cmHzO可控性膀胱输出道要求插管容易并且能抗失禁。本组30例，将阑尾翻转180度，粘膜下隧道埋藏2cm作输出道。因阑尾内腔较窄，肌层有张力，腹壁内段呈闭合状态，阑尾与盲肠连接处有Gerlach瓣，可防止尿液流出，贮尿囊内压力增高时，隧道内压力相应增高，压迫隧道内阑尾，达到可控效果。理想的阑尾应满足以下条件：①阑尾要有足够的长度，一般要在5cm以上。②阑尾根部直径为0.6～0.8 cm，可插入10F号导尿管。③阑尾无广泛的炎症性狭窄。④阑尾系膜不可太短。临床上经常会遇见并非完全满足以上条件的阑尾，但经过适当的处理后仍可选用。因脐部是腹壁最薄弱的部位，阑尾游离端只需3cm左右已足够，无法用阑尾作输出道者，采用末段回肠两层纵行折叠内翻缝合，输出道长度8～10cm，仅能通过14F导尿管，并在术中作抗失禁测试，本组1例患者用末段回肠作输出道，出现间断性溢尿，系末段回肠纵行折叠缩窄不够所致，进行贮尿囊粘膜处理，对预防术后电解质紊乱、贮尿囊结石形成、减少输出道堵塞有重要价值。本术式由于有了回盲瓣，结肠内容物不容易反流至回肠中，结肠菌在回肠中不容易生长，与去管重建法可控膀胱术相比，本术式操作简便，并发症少，值得推广应用。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
