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【摘要】 目的 探讨退变性腰椎管狭窄症手术治疗的疗效及其手术适应证。方法 回顾性分析2004年1月至2009年8月手术治疗65例退变性腰椎管狭窄症患者,男36例,女29例。平均年龄60.5岁。应用日本骨科学会(JOA)下腰痛手术疗效标准(29分法),对患者进行术前术后评分,计算改善率。结果 65例获2~5年随访,平均2年8个月,术后优良率为83.6%。结论 老年人腰椎管狭窄症经正规保守治疗无效后应积极手术治疗,根据患者病情和影像学表现,仔细分析确定责任节段和责任因素,选择合适的手术方式,围手术期正确处理,能减少并发症,提高手术疗效。
【关键词】
老年人;退变性;腰椎; 椎管狭窄;治疗结果
Surgery treatment of degenerative lumbar canal stenosis ZHANG Qing-lin,FENG Cai-yan,LI Jiang,et al.Department of Orthopedics,Qiaotou Hospital of Dongguan City,Guangdong Dongguan 523538,China
【Abstract】 Objective To look into the effect of surgery treatment for the patients with degenerative lumbar canal stenosis(LCS)and the indication for the surgery.Methods 65 senile patients(more than 55 years old)with degenerative lumbar canal stenosis who underwent surgical treatment from Jan 2004 to Aug 2009 were analyzed retrospectively.There were 36 males and 29 females in this study and the average age was 60.5 years old.We evaluated all the patients by the Japan Orthopedic Association(JOA)Scoring System for low back pain(LBP)(29 points)pre and post operation concluding the improvement rate.Results The 65 patients were followed up for 2 to 5 years,with average of 2 years and 8 months.The improvement rate of post operation was 83.6%.Conclusion Operations should be used for the patients with senile lumbar canal stenosis who didn’t respond to the formal conservative treatment.The surgical modality should be chose after carefully analyzing the responsible segments and factors according to the disease history,radiographic manifestation.Proper management in perioperative stage can induce the complication and improve the surgical results.
【Key words】
Senile;Degeneration;Lumbar spine;Spinal canal stenosis;Therapeutic result
任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔任何形式的狭窄并导致神经根和(或)马尾压迫综合征,均统称为腰椎管狭窄症。老年退行性腰椎管狭窄临床很常见,病情持续时间较长,临床表现和病理复杂。老年人全身体质的有其特殊性,对活动要求的下降及腰椎的代偿性再稳定等特点的不同及每个人个体差异的不同,决定了手术方法的选择与青壮年的不同。尽管在腰椎管狭窄症分类上存在不少争议,在具体治疗的选择上也存有异议,然而对外科手术治疗的效果和地位仍存在一定共识。与腰椎间盘突出症相比,腰椎管狭窄症的非手术治疗效果明显较差,一些研究[1]显示非手术治疗腰椎管狭窄症持续症状的改善率为15%~43%,即使可使症状缓解,但仍会因为频繁的发作而使患者不堪忍受,最终接受手术治疗。本院自2004年1月至2009年8月对65例55岁以上临床诊断为退变性腰椎管狭窄症的老年人分别行开窗或半椎板切除、椎间盘髓核摘除术;全椎板切除、椎间盘髓核摘除、椎弓根内固定、后外侧或椎体间植骨融合术等治疗。从手术方法和临床效果进行回顾性分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例,男36例,女29例。年龄55~78岁,平均60.5岁。主要合并症有糖尿病25例,陈旧脑血管病9例,慢性支气管炎肺气肿13例,高血压病15例,陈旧心肌梗死3例。病程8个月~15年,平均3.5年。
1.2 临床症状 患者有程度不等的慢性腰痛、单侧或双侧腰腿痛、麻木、无力,间歇性跛行及腰部活动受限。体检主要有下肢的感觉和肌力的减退、膝腱和�或跟腱反射的减弱或消失。
1.3 影像学检查及诊断 有患者术前均行腰椎X线正侧过伸过屈位、CT(结合三维重建)、MRI检查,单纯狭窄症28例(包括中央管和侧隐窝),主要病理表现为侧隐窝狭窄、小关节内聚、黄韧带增生肥厚,合并腰间盘突出症13例,合并L�4或L�5滑椎10例,合并腰椎节段不稳的6例,合并退变性侧凸8例。
1.4 手术方法 分别采用小开窗或半椎板切除、椎间盘切除术,全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉固定。后外侧或椎体间植骨融合手术,对伴有滑椎者行滑椎复位。16例患者行单侧或双侧小开窗、椎间盘切除术,13例行单侧半椎板切除、椎间盘切除术,术中尽量保留关节突,侧隐窝增生狭窄用手枪钳或小骨刀潜行减压。36例行全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉固定.后外侧或椎体间植骨融合手术。术后第2天开始行直腿抬高锻炼,术后注意腰背肌锻炼,单侧或双侧小开窗、椎间盘切除术的患者术后卧床一周;半椎板切除或全椎板切除加椎弓根内固定、植骨融合术的患者需要卧床一月,所有患者术后三个月要用腰围保护。
1.5 随访及疗效评价 65例患者均获得随访,于术后3个月、半年、每年复诊,均行X线摄片、CT检查,随访时间2~5.5年,平均2年8个月。应用日本骨科学会(JOA下腰痛手术疗效标准(29分法),对65例患者进行术前术后评分,计算改善率。
2 结果
所有手术均顺利完成,65例患者下肢症状均获不同程度改善,腰部症状减轻或消失,3例患者手术后出现下肢症状一过性加重,经脱水、激素、神经营养药物治疗后好转。1例陈旧性心肌梗死复发转心内科处理后康复。7例患者出现脑脊液漏,表现为伤口引流量持续增多,引流液为淡黄色、清亮,均采用保守治疗。在术后5~7 d,自然引流量200 ml以内时拔除引流管,引流口处严密缝合,伤口加压包扎,患者取俯卧位1周左右。出院时行伤口B超检查无积液或积液量甚微,可自行吸收,未出现感染病例。住院期间无死亡病例。应用日本骨科学会(JOA下腰痛手术疗效标准(29分法),对65例患者根据病史长短和术前的评分将患者分组进行术前术后评分,计算改善率。改善率=(术前评分-术后评分)/(29-术前评分)×100%。其中优:75%~100%良:50%~74%中:25%~49%差:0%~24%。65例患者术后优良率为83.6%。
3 讨论
3.1 围手术期处理 腰椎管狭窄症是老年人的常见病,均不同程度的合并各种基础疾病,围手术期的正确处理极为重要。目前糖尿病发病率很高,过去认为这些患者手术危险很大,尤其是内固定融合术,大部分患者均行保守治疗。本组65例合并糖尿病(占36.9%),术前用胰岛素把空腹血糖控制在7.8~8.3 mmol/L,餐后血糖11.2 mmol/L以下,术后一周改用口服降糖药,密切注意调整用量保证血糖在正常范围,无1例伤口感染不愈合的。植骨融合的患者术后均融合成功。本组15例(占22.8%)高血压冠心病患者,应用钙通道阻滞剂等降压及扩血管药物控制术前症状,术后监测血压、心电和血氧饱和度,积极控制血压和保持呼吸道通畅,无1例并发症出现。慢支肺气肿患者术前要教会患者怎样排痰。术前常规行血气分析,术后注意给氧、雾化吸入等治疗,积极鼓励患者主动排痰预,保持呼吸道通畅。本组中患者有的伴发一种或一种以上疾病,对手术耐受性较差,但是经过认真的术前准备,严格控制伴发疾病,并掌握一定的适应证选择标准,在术中与麻醉医师密切配合,术后注意观察患者的全身情况,及时处理并发症,绝大多数患者较顺利地渡过了围手术期。这说明年迈和身体条件欠佳并不是腰椎手术的绝对禁忌证,在经过系统有效的术前准备后可实施手术。
3.2 手术适应证和手术时机 腰椎管狭窄症不会快速进展或威胁生命,因此,在严重症状出现之前,作保守治疗是很自然的,并有很多取得满意的疗效。对于顽固性腰腿疼痛、保守治疗无效的患者,通过检查确定腰椎管狭窄是其病因,可以采取手术治疗。由于腰痛难以通过手术治疗获得有效缓解,因此孤立的腰痛不是重要的手术指征。手术的时机尚有争议,也较难确定。Atlas等[2]通过4年随访得出中重度狭窄患者组手术的疗效优于症状相对较轻的非手术组。故也并不要求所有患者都经过保守治疗无效再手术,同时无论手术与非手术治疗均有部分患者疗效不满意,故对症状较轻者不主张手术。目前普遍认同的手术指征是:①中重度的神经压迫症状,无或伴有轻度腰背痛;②影响功能的腿痛;③进行性行走距离受限;④大部分或进行性神经功能缺失;⑤出现马尾神经症状;⑥经保守治疗无效者。单独影像学显示,椎管结构狭小或较轻的神经根压迫而无明显症状都不是手术指征。手术的目的并不是治愈,也不是治疗腰背痛,而是改善腿痛、间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状,尽量恢复原有的生活方式[3]。
3.3 手术方案选择及治疗的要求 老年患者腰椎管狭窄大多是多种因素联合作用的结果。手术方式的选择取决于以下因素:腰椎管狭窄的水平,累计节段的数量,狭窄的位置(中央、外侧或神经孔),有无相关畸形(退行性脊柱滑脱或退行性脊柱侧凸),有无腰椎不稳征象。一般来说,稳定的脊柱仅需要手术减压,不稳定的脊柱需要同时融合。手术治疗兼顾椎管彻底的减压和腰椎稳定性是手术有效性的前提,内固定和融合手术的应用提高了手术疗效[4]。术前准确全面的判断,确定责任节段和责任因素,对手术方案的制定至关重要。传统的全椎板减压术是一种常用的方法,手术简单,而且减压充分,近期疗效较好[5]。但全椎板减压术切除了腰椎后方稳定结构,术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和关节突的变化在所难免,尤其是术后腰椎失稳,近年来受到普遍关注。长期随访发现,腰椎不稳定使手术优良率不断下降[6]。近20年来。椎板减压成型+各种固定融合术广泛用于治疗老年性腰椎管狭窄症。由于固定融合术手术时间较长,手术创伤较大,且费用昂贵,限制了部分老年患者接受手术。随着远期随访性研究的开展,学者们发现,“固定并不代表稳定”,不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留顽固性腰痛的发生。将引起新的腰部疾患和加速局部退变的进程,尤其是有严重骨质疏松的患者或身体状况不良的患者不宜采用过大手术。本组患者术前检查均合并不同程度的心、脑、肺等疾病,这些因素均是手术方案选择应考虑的因素。本组病例根据患者的身体状况、兼顾减压的彻底性和保持脊柱稳定性等因素考虑选择手术方法。对于其形成狭窄和神经压迫的因素较单一,病变节段较少,则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏而采用责任节段椎板间开窗或半椎板切除术式,不需行内固定,强调术后的功能锻炼,有助于恢复肌肉体积、强度与耐力,纠正小关节紊乱、减少结缔组织增生,增强脊柱稳定性、巩固和提高治疗效果均取得良好的效果。对于有明显退变性侧弯,腰椎管狭窄原因复杂,多种致压因素并存,如同时伴有椎间盘突出、小关节增生和黄韧带肥厚者,开窗不能彻底减压,有马尾神经症状的患者采取了全椎板减压加内固定及椎体间或后外侧融合;对于合并退变性滑脱,术前已有节段性不稳定引起的腰痛等症状,手术减压切除大量骨质后可能造成原有不稳定状态的加重,则需要进行固定和融合手术。由于老年人往往伴有不同程度的骨质疏松,故对内固定技术有较高的要求。应在术前仔细测量和判断其椎弓根的走行和方向,术中对于退变增生的小关节等解剖标志应细致辨认,争取一次置钉成功,避免内固定松动的发生。对于退行性多节段腰椎管狭窄症,强调结构破坏的有限化、椎管减压有效化、减少盲目性过大创伤过大手术。
总之,对于老年腰椎管狭窄症需手术治疗的患者。只要严格选择无禁忌证者,认真做好术前准备,正确进行围手术期处理.根据临床症状的严重程度、狭窄的类型、狭窄的范围以及其他伴发的不稳定或畸形,针对责任节段和责任因素选择减压和或融合、固定的术式,可获得良好的手术效果,提高生活质量。
参 考 文 献
[1] Srnotas AC Nonoperative treatrrent for lumbar spinal stenosis.Clin Orthop,2001,384:153-161.
[2] Atlas SJ,Keller RB,Robson D,et al.Surgieal and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis;four-year outcomes from the main lumbar spine study.Spine,2000,25(5):556-562.
[3] Amundsen T,Weber H,Nordal HJ,et al.Lumbar spinal stenosis conservative or surgal management A prospective 10-year study.Spine,2000,25.
[4] 傅一山,曾炳芳.腰椎管狭窄症外科治疗进展,2007,28(3):163.
[5] 董字启,董英海,周健.双侧多节段腰椎板间减压术治疗老年性腰椎管狭窄症.临床骨科杂志,2004,7:161-162.
[6] 刘艺,陈金传,李钦亮.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床与实验研究.中国矫形外科杂志,2007,15:814-816.
