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中图分类号：R714.46文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0085-02 关键词 产后出血 护理产后出血是胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。所以防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。以我科住院的128例产后出血达1000毫升以上产妇的临床资料进行分析和总结。
1 临床资料
�2000~2003年在我科住院落产妇出血达800毫升以上的128例,其中初产妇86例；经产妇42例；未做产前检查的10例；院外以产后出血转入我科的有18例。年龄最小19岁，最大43岁；平均28.8岁。分娩方式:剖宫产38例；顺产90例；子宫切除的2例；出血量1000~2000毫升12例;2000以上者5例。出血原因:子宫收缩乏力96例(占75%)；胎盘因素16例(占12.5%)；软产道损伤12例(占9.37%)；凝血功能障碍2例(占1.56%)。
2 病因
�引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%~80%。
2．1 子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有：
2．1．1 全身因素 产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
2．1．2 产科因素 产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘，胎盘早剥，妊高征合并贫血，盆腔炎等。
2．1．3 子宫因素 子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌壁伤，如剖宫产史，肌瘤剔除，产次过多过频；子宫肌纤维发育不良或病变如子宫畸形或肌瘤等。
2．2 胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：
2．2．1 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
2．2．2 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
2．2．3 胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
2．2．4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
2．2．5 胎盘植入 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
2．2．6 胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
2．3 软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
2．4 凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
3 产后出血的预防
3.1 产前定期检查，加强健康教育 对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能（自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等）。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能，医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。
3.2 产时监护 ①第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用缩宫素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。②第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。③第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。④准确收集测量产后出血量，如2h阴道出血量＞200ml，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。
4 产后出血的抢救
�抢救原则为针对原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。
4．1 胎盘因素出血的处理
4．1．1 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。
4．1．2 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。
4．1．3 胎盘植入的处理 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶岭治疗，效果甚佳。
4．1．4 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。
4．1．5 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
4．2 子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法有：
4．2．1 按摩子宫 助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时应注意无菌操作。
4．2．2 应用宫缩剂 按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10~30U加人10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。
4．2．3 填塞宫腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。
4．2．4 结扎盆腔血管止血 主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用①结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁lcm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约lcm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。②结扎髂内动脉:经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。
4．2．5 髂内动脉栓塞术 近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。
4．2．6 切除子宫 应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。
4．3 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。
4．3．1 宫颈裂伤 疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。
4．3．2 阴道裂伤 缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。
4．3．3 会阴裂伤 按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。
4．4 凝血功能障碍出血的处理 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。
5 护理
5．1 急救护理
5．1．1 嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。
5．1．2 迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量
5．1．3 准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。
5．1．4 遵医嘱应用止血药或宫缩剂。
5．1．5 密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。
5．2 心理护理
5．2．1 耐心听取病人的叙述，给予心理支持。
5．2．2 适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。
5．2．3 传授产妇一些放松疗法:参与照料婴儿、与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。
5．2．4 医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疾病的信心。
参考文献:
［1］ 何仲,主编.妇产科护理学北京：人民卫生出版社.
［2］ 郑修霞,主编.妇产科护理学.北京：人民卫生出版社.
［3］ 任莉莉,主编,护士继续教育手册. 郑州河南科学技术出版社,1999,1.
