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摘要： 目的：探讨微创引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法：应用YL-1型血肿穿刺粉碎 引流针加生物酶溶解技术对48例基底节区、皮层下、丘脑出血患者行血肿穿刺引流， 并评价其预后及治疗效果。结果：术后存活47例，死亡1例，在获得随访的41例患者中，按A D L分级 I级9例（21.9%）、Ⅱ级16例（39%）、Ⅲ级10例（24.4%）、Ⅳ级4例（9.8%）、Ⅴ级 2例（4.9%）。结论：在出血发生12~24h内，应用YL-1型血肿穿刺粉碎引流针加生物 酶溶解技术治疗临床表现较轻的高血压脑出血患者具有良好的疗效及预后。
关键词：微创手术; 脑出血; 高血压
中图分类号： R651.1+2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0920-02
高血压脑出血是神经科的常见病和多发病，患者起病急、变化快、死残率高，需就近急诊治 疗。如何合理地救治高血压脑出血患者，降低其死残率，成为基层医院神经内、外科医生所 面临的最严峻问题之一。自2005年7月至2007年7月本院对48例高血压脑出血患者采取微创手 术治疗，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男29例，女19例；年龄46~85岁，平均57.6岁；均有明确的高血压病史 ，临床表现以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍或浅昏迷为最常见。发病到入院时间1~24 h；GCS评分：6~8分17例，9~11分22例，12分以上9例。影像学检查：基底节区出血28例 ，皮层下出血13例，丘脑出血7例。出血量20~70ml，平均36.8ml。
1.2 筛选条件
①年龄和身体素质不严格限制，术前评估能耐受手术即可。②意识状态：神 智清晰至中度昏迷，但脑疝未形成者。③血肿部位：皮层下、基底节区、丘脑，血肿可有少 量破入脑室。④出血量：本组病例均选择出血量按多田氏公式计算在20~70ml之间。
1.3 手术时机
如患者临床情况允许，一般选择发病距手术时间在12~24h内。
1.4 手术方法
根据血肿深浅选用不同规格的由北京万特福公司生产销售的YL-1型血肿穿刺 粉 碎引流针，在局麻下据头颅CT定位行血肿穿刺。穿刺成功后抽吸糊状或液状血，一般抽 至不能再抽出为止，然后用生理盐水250ml+庆大霉素8万U+尿激酶5万U冲洗血肿腔，直至冲 洗液变清亮为止，再注入生理盐水5ml+尿激酶5万U，夹管2~3h开放引流。
2 结果
本组48例中1例在术后第3天因合并严重心肺疾病而死亡，其余47例均存活；术 后第１天常规复查头颅CT提示，血肿基本清除6例，有少量血肿残留20例，血肿大部分清除2 2例。术后用尿激酶10万U+生理盐水5ml注入血肿腔溶解引流血块，1次/d，一般2~3次血肿 即基本清除。住院时间5~18d，平均7.3d。另有2例患者应家属的强烈要求，在发病后6~10 h内施行手术，术后1~2d并发出血加重而行开颅血肿清除术。本组48例中，1~2年后获得 随访41例，按ADL分级：I级9例（21.9%），Ⅱ级16例（39%），Ⅲ级10例（24.4%），Ⅳ级4 例（9.8%），Ⅴ级2例（4.9%）。
3 讨论
３.1 手术优点
微创神经外科狭义上指小范围的手术入路或微创伤的治疗方法，广义上指 最大程度地解 除患者的病变，最大程度地保留患者的神经生理功能［1］。故脑出血微创手术的核 心是在达 到手术目的的前提下，最大限度地降低脑神经功能的损害。基于此目的，笔者采用北京万特 福公司生产销售的YL-1型血肿穿刺粉碎引流针治疗高血压脑出血48例，恢复良好率（ADL Ⅰ、Ⅱ级）达60.9%。笔者体会其优点在于：①该引流技术使脑神经细胞损伤减小到 最低限度 ，有利于术后神经功能的恢复。②操作简便，局麻下即可施行手术,能在较短的时间内清除 血肿,降低颅内压力,减少继发性脑细胞功能损害。③缩短住院时间，减轻了患者家庭的经济 负担。④其所采用的硬通道技术，术中能最大限度地抽出脑内血肿，达到一定的减压目的。 ⑤术后避免了引流管易于堵塞的弊端，使引流基本保持畅通，能更好地引流出残留的积血。
３.2 手术时机
Nignos 认为［2］，高血压脑出血2~3h血肿形成后一般不再 扩大， 并且在高血压脑出血早期血肿腔压力比整个颅内压高，其血肿周围损害重于高颅压所造成 的全脑损害；单宝昌的研究表明［3］，脑出血发病6h后周围脑组织出现海绵状变 性坏死、 出血等继发损害，故6h内清除血肿是防止或减轻继发性神经细胞损害的最佳时间［4 ］；吴 立国等［5］从不同穿刺时间比较穿刺时机与疗效的关系，发现穿刺时间24h内死 亡率明显 低于24h之后；钱东翔［6］等认为手术时机在发病2~4d效果最好。本组资料 显示，如 果患者生命体征平稳，无脑疝表现，12~24h为最佳手术时机，因为此时脑内出血已趋于 稳定，大部分血肿液化或呈糊状，穿刺引流易于大部分血肿排出，使神经功能得到更好的恢 复。若超早期手术，一来出血呈较硬的团块状，不利于血肿的抽吸排出，二来由于此时出血 的不稳定性，易于加重出血。
３.3 血肿清除量
Kandel等［7］认为排空血肿后，血肿腔内的负压是再出血的主要原 因。为 避免再出血，术前应精确计算血肿量，术中抽吸血肿一般不超过总量的70%，使血肿腔内的 压力梯度下降不至于过大，对术中有较多新鲜血液抽出，一般情况不断恶化的患者，应及时 复查头颅CT，必要时行开颅血肿清除术。本组有2例患者因术后病情变化，复查CT出血增 多而及时行开颅血肿清除术，术后虽病情好转出院，但神经功能的缺损已难以康复。其发生 再出血的原因，除抽吸所导致的血肿腔内负压外，尚与脑出血早期的不稳定性有关。Kazui 等［8］通过对204例高血压性脑出血的CT资料分析，认为发病3h内血肿继续扩大占30 %，6 h后则降为17%，24h后降为0%,说明高血压脑出血发生早期出血仍有不断扩大的倾向。
３.4 手术适应证
由于微创引流血肿手术是在非直视下进行,不能有效地止血是其局限性，因 此，其手术适应证包括以下几个方面：出血后保留一定程度的意识及神经功能，以后逐渐恶 化，但脑疝表现不明显者［9］；目前公认的是把出血量作为是否行血肿清除术 的主要参 考依据，笔者认为选择微创引流术，血肿量以20~70ml为适宜；出血量过少与手术及非手 术治疗其预后没有明显差异；出血量过大微创引流并不能在短期内达到彻底减压的目的 。
结合本组病例，笔者认为用YL-1型针行血肿穿刺粉碎引流术是治疗高血压脑出血患者的有 效 方法之一，它具有操作简便、创伤小、手术时间短、疗效显著等特点，便于在有CT设备的基 层医院开展；尤其适合于脑深部、重要功能区及老年或全身状况差的脑出血患者。当然在应 用过程中，对于血肿体积较大、中线结构移位明显、意识障碍较深且已出现 脑疝的患者，应力争及时行开颅手术，达到内外减压的目的，以减少神经功能的继发性损害 ，降低死残率，提高生存质量。
参考文献：
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［2］ NIGNOS H,SUAUKI J.Stereoactic aspiration of purtaninal bem onra ge usig a doule trock aspiration technique［Ｊ］.Neurosurgery,1998,22(3):432.
［3］ 单宝昌. 高血压壳核出血超早期微创清除治疗［Ｊ］. 中华神经外科杂志 ，2001，17（2）：108.
［4］ 张锦钊，陈志生. 258例高血压脑出血手术治疗临床分析［Ｊ］. 中华神 经医学杂志，2003，2（6）：430-432.
［5］ 吴立国，杨玉霞，高改云.微创颅内血肿清除术治疗中重度高血压脑出血6 3例报告［Ｊ］.中风与神经疾病杂志,2004,21:261.
［6］ 钱东翔，郭宝平，王志坚，等. 立体定向尿激酶溶解治疗高血压脑出血［ Ｊ］. 立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17：235-236.
［7］ KANDEL E I, PERESDEOV V V. Stereoactic evacuation of spont a neous intracerebralhematomas［Ｊ］. J Neurosurg, 1985,62:206-213.
［8］ KAZUI S,NARITOMI H,YAMAMOTO H,et al.Enlargement of spontaneo us intracerebral hemorrhage.Incidence and time course［Ｊ］.Stroke,1996,27:1783 -1787.
［9］ 王忠诚.神经外科学［Ｍ］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-689.
(收稿日期： 2008-05-14)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］��
