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[摘要] 目的：总结12例岩斜区脑膜瘤显微手术切除的体会，以提高全切率、减少并发症及改善手术效果。方法：采用显微外科技术经乙状窦后入路切除。结果：8例(66.7%)全切除，2例(16.7%)次全切除，2例(16.7%)部分切除。半年随访9例(75%)恢复正常工作。结论：显微外科技术经乙状窦后入路切除是手术切除岩斜区脑膜瘤的有效方法。
[关键词] 岩斜区脑膜瘤；乙状窦后入路；显微外科
[中图分类号] R651.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2008）1２（a）-０18－０2
岩斜区肿瘤较少见，在此部位常见的肿瘤为脑膜瘤。由于其解剖部位具有特殊性，内有重要的血管及脑干，手术中瘤体暴露困难，因此并发症发生率及病死率高，手术切除率低。在此报告我院采取枕下乙状窦后入路显微手术切除的岩斜区脑膜瘤12例并进行初步的分析。
1资料与方法
1.1一般资料
收集长海医院2004年1月～2007年1月采取枕下乙状窦后入路显微切除的部分岩斜区脑膜瘤12例。其中男8例，女4例；年龄17～58岁，平均39岁。病程2个月～2年，平均6个月。
1.2临床表现
其中头痛、头昏8例。复视3例，眩晕4例，行走不稳2例，听力下降2例，面部麻木3例，偏瘫4例，共济失调2例。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹3例，后组颅神经麻痹1例。无明显体征1例。
1.3影像学检查
本组病例均行头颅CT及MRI检查，7例行MRA检查。病变多呈圆形及类圆形，边界清楚，CT是等密度或略高密度，MRI T1为等或低信号，T2为高或等信号。均有不同程度的增强。按照Sekhar等[1]对岩斜区肿瘤的分类，其中2.5～4.4 cm的大型脑膜瘤11例，4.5 cm以上的巨大型脑膜瘤7例。MRA检查3例小脑后下动脉移位，未侵犯海绵窦及颅外。
1.4手术方法
本组均采用耳后S形切口向中线延伸，骨窗暴露上达横窦，外达乙状窦，向内达中线，下面咬除枕大孔后缘约2.5～3 cm，必要时咬除寰椎甚至枢椎的后弓。镜下开放枕大池，缓慢放出脑脊液使小脑塌陷，多能得到满意的操作空间。若肿瘤较大或质地较硬，可考虑术中行腰穿蛛网膜下腔引流或脑室穿刺外引流，肿瘤大多与颅神经和脑干有蛛网膜层相隔，后组颅神经均粘连于肿瘤的背侧，细心剥离，于颅神经间隙内行肿瘤囊内切除，可使用CUSA，可于切除肿瘤时达到在一定程度上保护血管的目的，待肿瘤缩小，张力减小后再进一步锐性分离肿瘤表面的颅神经。脑膜瘤血运丰富，有的质地坚韧，切除难度较大。
2结果
本组8例(66.7%)患者全切除，2例(16.7%)次全切除，2例(16.7%)大部切除。术后予胃管鼻饲，5例行气管切开。9例(75%)恢复正常工作，其中2例声音嘶哑，1例一侧肢体不全瘫。
3讨论
岩骨和斜坡区域的脑膜瘤常同时累及岩骨和斜坡，故统称为岩斜区脑膜瘤。其附近区域解剖结构重要而且复杂，手术难度高，全切除率低，术后并发症多，对于神经外科医生是极大的挑战。Kawase等[2]根据MRI上脑膜瘤与脑干之间蛛网膜下腔存在与否及有无脑干水肿将脑膜瘤与脑干的关系分为Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级MRI显示肿瘤与脑干之间有蛛网膜间隙存在；Ⅱ级肿瘤与蛛网膜之间无间隙，也无脑干水肿；Ⅲ级显示肿瘤与脑干之间无间隙，同时有瘤周水肿，并以此作为能否将肿瘤全切的依据。
乙状窦后入路这一经典的手术入路为神经外科医生所熟悉，手术入路时间短，操作简便，术后并发症少恢复较快[3]。乙状窦后入路主要对于肿瘤主体位于后颅窝，肿瘤向桥小脑角、中下斜坡方向生长者比较合适。国内有文献报道，其全切除率与乙状窦前入路无明显差别[3，4]。但也因为在后颅窝诸多神经之间隙内操作，损伤神经的可能较大，向海绵窦及颅外或向中线对侧扩展的肿瘤切除困难。Goel等[5]认为该入路无需进行岩骨的钻磨就容易暴露肿瘤，肿瘤脑干界面，肿瘤下侧部以及肿瘤附着于岩尖后方的基底。临床实践发现，岩斜区脑膜瘤能否达到全切除，能否获得满意的疗效，骨窗暴露范围的大小并不是唯一的决定性因素[6]。手术难度取决于肿瘤的大小、质地、肿瘤与脑干粘连的程度以及肿瘤与周围血管及神经的关系。
我们认为:①岩斜区脑膜瘤应以手术治疗为主，应尽早手术，提高治愈率[7]。岩斜区脑膜瘤发现时往往肿瘤已生长较大，而症状仍相对不明显，故须提高对相关轻微症状的警惕，早诊断、早治疗。②做好术前评估，术前应根据临床症状、体征及影像学资料详细分析肿瘤的部位，大小及与周围的岩骨、斜坡、脑干和颅底血管的关系，为手术提供尽可能多的信息。良好的术前评估及精巧的显微操作对于保护神经血管至关重要。③岩斜区肿瘤大多可用乙状窦后入路达到全切除，肿瘤向幕上发展则联合幕上入路。影响肿瘤全切的因素包括与脑干、颅底大血管的粘连情况及肿瘤的血供、质地。肿瘤与脑干、颅底血管粘连过紧、血供丰富、质地过硬则往往难以全切。④术中开放枕大池，逐渐释放脑脊液，使小脑塌陷，一般均可创造出适当的操作空间。若肿瘤较大或质地较硬，考虑术中暴露可能有困难，为防止过度牵拉及压迫小脑，可考虑脑室穿刺外引流或术中腰穿蛛网膜下腔引流，一般不必切除小脑外三分之一，但若术中实际操作时牵拉小脑过多过久，小脑挫伤明显，则必须切除小脑，以防术后小脑水肿后颅窝高压。⑤在颅神经间隙或肿瘤表面无重要神经血管处切开被膜先囊内切除肿瘤，切除困难可以CUSA超声吸除。在手术中应尽可能保护蛛网膜界面，并在界面内进行肿瘤切除。肿瘤与脑干粘连紧密或肿瘤包绕血管，尤其一般状况较差者，不可勉强切除。否则一旦损伤脑干或重要血管，将严重影响预后。剩余部分术后３个月至半年行伽玛刀治疗。但余新光等[8]认为，若粘连部位在桥脑且范围较小，可尝试剥离。⑥有三叉神经损伤的患者，术后可予缝合眼睑，预防发生角膜溃疡，有后组颅神经损伤的患者术后应早期鼻饲及气管切开，防止发生吸入性肺炎、呼吸困难及窒息。⑦只要做好详尽的术前评估，考虑到术中可能出现的各种情况，熟练掌握显微技巧，进行耐心细致的操作，大部分岩斜区脑膜瘤可予全切且预后良好。
[参考文献]
[1]Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, et al.Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients[J].Neurosurgery,1990,27(5):764-781.
[2]Kawase T, Shiobara R, Toya S. Middle fossa transpetrosal-transtentorial approaches for petroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radicality[J].Acta Neurochir (Wien),1994,129(3-4):113-120.
[3]张荣,周良辅,毛颖.巨大型岩斜脑膜瘤的手术策略[J].中华外科杂志. 2001,39(3):212-214.
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[5]Goel A, Muzumdar D. Conventional posterior fossa approach for surgery on petroclival meningiomas: a report on an experience with 28 cases[J].Surg Neurol,2004,62(4):332-338.
[6]冯东侠,Witte OD.应用改良的枕下乙状窦后入路显微外科手术切除大型岩斜区脑膜瘤[J].中华神经外科杂志,2004,20(4):307-310.
[7]张俊廷,贾桂军,吴震,等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志.2004,20(2):144-146.
[8]余新光,田在生,周定标,等.岩骨-斜坡区脑膜瘤的手术治疗[J].现代神经疾病杂志,2003,3(4):209-212.
（收稿日期：2008-11-17）
