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【摘要】 目的 探讨NICU医院感染病原菌的分布及其耐药情况，指导临床合理选用抗生素。方法 选择2009年1月至2011年11月符合医院感染的225例患儿，与微生物实验室配合，根据不同感染部位采取标本送到实验室进行培养得出药敏。结果 我院NICU医院感染致病菌仍以革兰阴性菌占优势，其中以大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为主，长期大量使用头孢菌素，容易诱导产生ESBLs菌株出现及造成医院感染爆发流行。结论 掌握NICU细菌分布及耐药性特点，对NICU准确应用抗生素降低病死率具有指导作用。�
【关键词】
新生儿；重症病房；医院感染；细菌耐药性
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新生儿重症监护病房(NICU)收治的患儿病情危重，免疫功能低下，接受侵袭性医疗操作较多，以及高级广谱抗生素的广泛应用，是医院感染的高发区，并随着病原菌耐菌株的不断增加，是导致新生儿病死率增加的主要因素。现回顾性2009年1月至2011年11月我院NICU医院感染病原菌的分布及其耐药情况，指导临床合理选用抗生素，降低病死率。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
2009年1月至2011年11月我院NICU符合医院感染[1-2]标准225例患儿，原发病包括:①气管插管，机械通气治疗的急性呼吸衰竭。②重症休克。③反复惊厥。④重度窒息。⑤新生儿缺氧缺血性脑病。⑥颅内出血。⑦34周内的早产儿及极低体重儿。⑧频发呼吸暂停。⑨新生儿高胆红素血症。�
1.2 方法 �
1.2.1 标本来源 符合医院感染的患儿根据不同医院感染的临床体征，采取包括血、气管分泌物、脐部及皮肤伤口分泌物、脑脊液、尿液、粪便以及动静脉中的管道。225例患儿2150份标本，分别为：血液标本1262份，呼吸道分泌物825份，静脉置管126份，脑脊液143份，粪便76份，其他标本(尿液、脓液、分泌物、引流液)76份。�
1.2.2 与微生物实验室配合。严格无菌操作，根据不同感染部位采取标本送到实验室。培养基和药敏：培养基和药敏试纸均为OX-Dib公司。药敏试验采用K-B纸片扩散法。产超广谱β内酰胺酶菌(ESBLs)检测采用双纸片协同试验。药敏结果判断根据美国国家临床实验室标准委员会2009年版。�
2 结果�
2.1 细菌分离情况 从2150份标本中共分离出细菌346株，阳性率16.0%，其中革兰阴性杆菌276株(79.8%)，革兰阳性球菌64株(18.5%)，真菌6例(1.7%)。其中呼吸道分离阳性187株，血液96株，静脉置管15株，脑脊液17株，粪便10株，其他标本(尿液、脓液、分泌物、引流液)21株。�
2.2 病原菌构成
革兰阴性杆菌：大肠埃希菌85株(30.8%)，其中超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳26株(30.6%)，肺炎克雷伯69株(25.0%)，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳14株(20.3%)，绿脓假单胞菌36株(13.4%)，鲍曼不动杆菌29株(10.5%)，阴沟肠杆菌20株(7.2%)，嗜麦芽窄食单孢菌12株(4.3%)，脑膜败血性金黄杆菌16株(5.8)，肠球菌9株(3.3%)，革兰阳性菌凝固酶阳性葡萄球菌31株(48.4%)，金黄色葡萄球菌20株(31.2%)，表皮葡萄球菌13株(20.3%)。真菌：白色念珠菌6株。�
2.3 药敏结果
革兰阴性菌中检出率前五位耐药株及耐药率。�
2.3.1 大肠埃希菌 美洛西林63株(74.1%)，头孢呋辛钠80株(94.1%)，头孢他啶53株(62.3%)，头孢噻肟钠78株(91.8%)，头孢曲松70株(70.6%)，氨曲南72株(84.7%)，头孢哌酮76株(89.4%)，头孢吡肟12株(14.1%)，头孢哌酮/舒巴坦26株(30.6%)，哌拉西林/他唑巴坦16株(18.8%)，丁胺卡那霉素35株(41.2%)，庆大霉素39株(45.9%)，左氧氟沙星12株(14.1%)，美罗培南2株(2.3%)。�
2.3.2 肺炎克雷伯菌 美洛西林54株(78.3%)，头孢呋辛钠65株(94.2%)，头孢他啶39株(56.5%)，头孢噻肟钠59株(81.2%)，头孢曲松49株(71.0%)，氨曲南53株(76.8%)，头孢哌酮55株(79.7%)，头孢吡肟8株(11.6%)，头孢哌酮/舒巴坦36株(52.2%)，哌拉西林/他唑巴坦27株(39.1%)，丁胺卡那霉素12株(17.3%)，庆大霉素26株(37.9%)，左氧氟沙星8株(11.6%)，美罗培南1株(1.4%)。�
2.3.3 绿脓假单胞菌 美洛西林26株(72.2%)，头孢呋辛钠35株(97.2%)，头孢他啶10株(27.8%)，头孢噻肟钠29株(80.5%)，头孢曲松24株(66.7%)，氨曲南26株(72.2%)，头孢哌酮27株(75.0%)，头孢吡肟11株(30.5%)，头孢哌酮/舒巴坦19株(52.8%)，哌拉西林/他唑巴坦12株(33.3%)，丁胺卡那霉素9株(23.1%)，庆大霉素16株(44.4%)，左氧氟沙星2株(5.6%)，美罗培南0株。�
2.3.4 鲍曼不动杆菌 美洛西林20株(69.0%)，头孢呋辛钠26株(89.7%)，头孢他啶9株(31.0%)，头孢噻肟钠21株(72.4%)，头孢曲松17株(58.6%)，氨曲南19株(65.5%)，头孢哌酮19株(65.5%)，头孢吡肟5株(41.4%)，头孢哌酮/舒巴坦12株(41.4%)，哌拉西林/他唑巴坦9株(31.0%)，丁胺卡那霉素5株(17.2%)，庆大霉素21株(72.4%)，左氧氟沙星3株(10.3%)，美罗培南1株(3.4%)。�
2.3.5 阴沟肠杆菌 美洛西林16株(80.0%)，头孢呋辛钠20株(100.0%)，头孢他啶7株(14%)，头孢噻肟钠14株(70.0%)，头孢曲松9株(45.0%)，氨曲南12株(60.0%)，头孢哌酮18株(90.0%)，头孢吡肟5株(25.0%)，头孢哌酮/舒巴坦11株(55.0%)，哌拉西林/他唑巴坦6株(30.0%)，丁胺卡那霉素3株(15.0%)，庆大霉素9株(45.0%)，左氧氟沙星1株(5.0%)，美罗培南0株(0)。�
2.4 ESBLs阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率
从大肠埃希菌中检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌26株，肺炎克雷伯菌检出ESBLs14株。革兰阴性杆菌对头孢菌素一至三代普遍耐药，产β-内酰胺酶大肠埃希菌菌株耐药率：头孢哌酮/舒巴坦23.1%，拉西林/他唑巴坦42.3%，头孢他啶50.0%，头孢噻肟钠100%，头孢曲松100%，头孢吡肟32.4%，丁胺卡那霉0%，素庆大霉素38.5%，左氧氟沙星11.5%，美罗培南0%。产β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌菌株耐药率：头孢哌酮/舒巴坦14.2%，哌拉西林/他唑巴坦71.4%，头孢他啶64.2%，头孢噻肟钠100%，头孢曲松100%，头孢吡肟29.8%，丁胺卡那霉素0%，庆大霉素35.7%，左氧氟沙星17.3%，美罗培南0%。�
2.5 革兰阳性球菌对青霉素、苯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛、红霉素普遍耐药，对左氧氟沙星和环丙沙星耐药率为20%~30％，对万古霉素的耐药率为0。白色念珠菌对氟康唑敏感。�
3 讨论�
NICU是发生医院感染的高发区，医院感染明显增加了住院费用和延长了住院时间，甚至导致新生儿死亡、引起医疗纠纷的重要原因。由于NICU感染病原菌耐药率不断升高和多重耐药菌株的增多，了解和掌握NICU细菌分布及耐药性特点，对NICU准确应用抗生素具有指导作用。�
本研究资料显示，我院NICU医院感染致病菌仍以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要致病菌，其中β-内酰胺酶阳性率高(26.2%)，与文献报道一致[3]。�
本研究资料显示，革兰阴性菌对第二代头孢菌素类抗生素高度耐药，第三代头孢菌素对革兰阴性菌产生的耐药性也较高，对丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、美罗培南的耐药性仍较低，有较好的敏感性，但是氨基糖苷类和奎诺酮类禁用于或慎用于新生儿，因此在多药耐药的细菌感染下，新生儿可选用的抗生素种类不多，预防仍是关键[4]。临床上对危重儿经验性交替选用第三代头孢菌素等广谱抗生素，易诱发菌群失调，真菌过度生长。Benjamin等[4]指出，第三、第四代头孢类和碳青霉烯类抗生素等强效广谱抗生素的使用，可导致二重感染尤其真菌感染率明显升高。�
本组资料共检出产ESBLs 40株，占革兰阴性菌26.2%，是细菌产生耐药性的主要原因。极低出生体重儿并发症多，病情危重，长时间进行胃肠外静脉营养，NICU住院时间较长，各种侵袭性操作多和广谱抗生素特别是β内酰胺酶类药物如三代头孢霉素的应用，对于肠杆菌具有较强的诱导耐药作用，尤其是ESBLs菌株[5]。而ESBLs阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟钠、头孢曲松完全耐药，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药性也较高。头孢噻肟钠、头孢曲松是我院NICU普遍应用的三代头孢菌素。常用药物三代头孢由于抗菌谱广，毒性低和耐酶等特点，在NICU广泛应用。ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南，并以质粒上常携带着对抗生素耐药的基因，使临床用药越来越困难，在长期大量使用头孢菌素的选择压力下，容易诱导肠杆菌属产生ESBLs菌株出现及造成医院感染爆发流行[6-7]。�
本资料显示，我院NICU医院感染革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，对青霉素、苯唑西林、头孢唑啉、红霉素普遍耐药，对左氧氟沙星和环丙沙星已有部分耐药，对万古霉素无耐药性。故对NICU医院感染革兰阳性菌, 万古霉素是首选药物。�
总之，我院NICU医院感染病原体主要以革兰阴性杆菌占优势，其中以大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为主，而且产ESBLs菌检出率高，常用抗生素对其已广泛耐药，因此，在NICU中对感染患儿在选择用药时，需要针对性地使用抗生素，尽量避免长期、滥用广谱抗生素，尤其三代头孢菌素类，可采用降阶梯疗法、序贯用药和轮换用药等方式，以防多重耐药和泛耐药株的产生。医院感染细菌对多重抗生素高度耐药，但美罗培南和万古霉素普遍敏感。目前碳青霉烯类抗生素已成为治疗β内酰胺酶菌株感染的首选药物，但碳青霉烯类为超广谱抗生素，临床应用应严格掌握适应证，不作为一线药物使用。�
参 考 文 献�
［1］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)摘登(1).新医学,2005,36:495.�
［2］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)摘登(续前)(2).新医学,2005,36:735.�
［3］ 彭朝阳,陈学军,程永樟.新生儿重症监护室院内感染流行菌及耐药率分析.浙江检验医学,2009,7(2):5-7.�
［4］ Benjamin DK, Jr Stoll BT, Fanaroff AA, et al. Neonatal candidiasis among extremcly low birth weight infants: risk factors, mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months.Pediatrics,2006,117(1):84-92.�
［5］ 李玉莲,赵振元,李锦萍,等.我科新生儿重症监护室2009年细菌耐药性监测及分析.中国新生儿科杂志,2011，26(2):117-118.�
［6］ 丁娴,陈灿华，杨娟.新生儿败血症社区感染和院内感染的病原体分析.徐州医学院学报,2009,29(6):401-403.�
［7］ 韩晓华,杜悦,金靖,等.小儿院内获得性肺炎产β-内酰胺酶细菌的检测及其危险因素分析.中国实用儿科杂志,2005,20(1):43-45.
