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急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的脊髓横贯性损害,以胸段脊髓为常见。常见病因为病毒感染或疫苗接种后引起自身免疫反应。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪,各种感觉缺失,膀胱、直肠自主神经功能障碍[1]。及时发现并予以积极治疗、精心护理,预防并发症和早期康复训练对功能恢复及改善愈后具有重要意义。因此,护理是救治成功的关键。福建医科大学附属第一医院儿科自2007年1月至2009年12月共收治10例急性脊髓炎患儿,经过精心的治疗和护理,除1例完全不能自理外,4例症状缓解,部分自理,5例可完全自理,在此10例病例中,无一例死亡。
1 临床资料
本组病例,男4例,女6例,发病年龄2~11岁,平均6~7岁。10例病例均由脑脊液及脊髓核磁共振确诊。均表现为肢体麻木无力、瘫痪、排泄异常、病变节段以下感觉丧失及束带样感觉异常。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅 观察呼吸频率、节律及深度,观察是否有呼吸困难,咳嗽是否有力,听诊气管、肺部有无痰鸣音.观察血氧饱和度变化等。呼吸道分泌物多时应鼓励、指导患儿进行有效咳嗽,并指导患儿多饮水,以利于痰液的稀释便于咳出,如咳痰无力,可给予吸痰管吸痰,每天定时给予雾化吸入以稀释痰液,减轻或消除肺部感染,同时雾化后及时有效的吸痰,可减少痰液坠积、结痂。注意保持口腔清洁,每天进行口腔护理两次。脊髓高位损伤或出现呼吸困难时,可给予低流量吸氧,患儿出现呼吸困难且呼吸无效时准备好气管插管、呼吸机,并及时通知医生。
2.2 排泄异常的护理 对于尿失禁患者:根据给患儿输液或饮水的时间,给予排便用品,协助其排便解除尿便潴留,同时在患儿小腹部加压,增加膀胱内压.锻炼恢复自主排尿功能。对于尿潴留患儿:应给予留置导尿,根据入量(输液、饮水)时间,适时、规律地夹闭、开放尿管,以维持膀胱充盈、收缩功能;同时在排放尿液时可采用一些方法刺激诱导膀胱收缩,如轻敲患儿下腹部或听流水声。对留置导尿的患儿:可根据医嘱予每日用250 ml生理盐水加庆大8万U进行膀胱冲洗1~2次,每天用1%碘伏棉球擦洗尿道外口2次。应严格执行无菌操作原则。对大便秘结的患儿:应保持适当的高纤维饮食与水分的摄取,依照患儿的排便习惯,选择l d中的一餐前给缓泻剂,饭后因有胃结肠反射,当患儿有便意感时,指导并协助患儿增加腹压来引发排便,必要时肛门塞入开塞露,无效时可给予不保留灌肠。每天固定时间进行,养成排便规律。对大便失禁的患儿:宜选择易消化、吸收的高营养、低排泄的要素饮食。同时指导患儿练习腹肌加压与肛门括约肌收缩,掌握进食后的排便时间规律,协助放置排便用品(便盆、尿垫);随时清洁排便后肛门周围皮肤并及时更换尿垫以保持皮肤清洁、干燥。
2.3 皮肤护理 应注意预防压疮、烫伤、冻伤。避免输液肿胀,大小便失禁、腹泻、发热、出汗、自主神经功能紊乱等都会使皮肤处于潮湿环境中,而在潮湿的环境下,会大大增加压疮的发生率。因此,须加强皮肤护理。首先,每天清洁皮肤,随时保持床单位平整、清洁、干燥。对排便异常的患儿及时清理排泄物并予以温水擦洗,维持会阴、肛门周围皮肤清洁、干燥;每1 h~2 h协助翻身1次。协助患儿翻身过程中应避免拖、拉、拽等的动作,以防擦破皮肤。对骨突或受压部位,如脚踝、足跟、骶尾部及骨隆起处等部位常检查,予以按摩,按摩时用手掌紧贴皮肤,压力由轻到重,再由重到轻,做环行按摩,可用红花酒精按摩,以促进皮肤的血液循环。同时可通过改善营养来增强患儿体质,嘱家属多给予高蛋白、高维生素的食品,满足人体对蛋白质的需要。除谷物提供的蛋白质外,还应给予牛奶、瘦肉、鱼类等食品。双下肢尽量不要热敷,以避免发生烫伤。输液以健侧、上肢为原则,输液前认真观察准备输液肢体一侧的皮肤情况,输液后随时观察输液肢体局部及皮肤情况,以免液体外渗造成皮肤红肿。自主神经功能障碍可致无外因肢体局部水肿,应注意对皮肤的观察保护[2]。
2.4 肢体的功能锻炼 急性脊髓炎休克期过后,肌力恢复常自远端开始。屈曲性痉挛预后不佳,伸直性痉挛性截瘫预后较好。进行功能锻炼主要是要保持各个关节的正常功能体位,因此每次翻身后将肢体位置摆放正确,做关节的被动或主动运动,按摩瘫痪肢体以促进其血液循环有利于肌力的恢复。指导训练仰卧时抬高臀部,以便在床上取放大小便器。同时给予日常生活活动训练,如脱衣裤、系钮扣、洗脸、吃饭、使用碗筷等。当患儿第一次坐起时.尤其是半身瘫痪者,应在起身之前穿着弹性袜,以增加静脉回流,逐渐增加坐位的高度,以防产生低血压。要鼓励患儿持之以恒,循序渐进。
2.5 药物的护理
2.5.1 应用糖皮质激素治疗可减轻脊髓水肿。主要应用甲基泼尼松龙,其具有减轻脊髓水肿,增加脊髓神经兴奋性,促进神经生理功能恢复的作用。但是,使用大剂量激素可引起高血压、高血糖、水钠潴留、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应,还可导致感染性疾病的发生。因此,除须密切观察病情变化,加强基础护理,另外应注意补充钾离子,保持水电解质的平衡和重要脏器的功能,预防并发症,防止感染的发生,遵医嘱及时补充维生素D及钙质,及时使用胃肠黏膜保护剂。
2.5.2 静脉输注免疫球蛋白后,能迅速提高受者血液中的IgG水平,增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。在输注过程中个别患儿会出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应,可能与输注速度过快或个体差异有关,因此,输注免疫球蛋白时速度宜慢,如出现不良反应应暂停输注。同时,免疫球蛋白应单独输注,不得与其他药物混合输用。因此,在输注前后都应用5%氯化钠溶液或生理盐水冲管。
2.6 心理护理
患儿均为突然发病且伴有肢体瘫痪、排泄异常等,严重影响其正常生活,加之患儿及家属对疾病知识、治疗效果不了解容易产生恐惧感。而且本病病程较长,住院费用较高。患儿及家属可出现不同程度的情绪低落,对治疗和康复缺乏信心,护理人员应及时向患儿及家属介绍疾病相关知识,动员和指导家属在各个方面关心、支持、帮助患儿,去除紧张情绪,鼓励患儿表达自己的感受,使患儿能够得到家庭的温暖,增强战胜疾病的信心和对生活的勇气,使瘫痪患儿自觉地进行主动运动,勇敢地再站起来。指导家属待患儿病情稳定后,可在床上开始做轻的按摩、被动运动,然后做主动运动。出院时告诫家属,患儿锻炼时要加以保护,以防跌伤等意外发生。
3 护理体会
10例患儿经过及时正确的治疗和护理干预,无1例死亡及合并压疮,无肺部和泌尿系统感染,疗程均在3个月以内,出院时均能自行站立起来和行走。其中,1例因外院间断治疗1月贻误最佳治疗时机后转诊我院造成治疗效果不佳外,5例双下肢活动恢复正常,4例双下肢肌力恢复Ⅳ级。因此,通过正确的治疗、精心的护理以及早期的肢体功能训练不仅能促进患儿早日康复,减少并发症,缩短疗程,而且能减轻医疗费用极大地减轻患儿的痛苦。
参 考 文 献
[1] 张炎,程敬亮. 急性脊髓炎30例MRI诊断及鉴别.郑州大学学报(医学版),2005,06.
[2] 曾双琴,冯凌云.急性脊髓炎的护理体会.基层医学论坛,2009,18:495-496.
