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摘 要在糖尿病发病率明显增加的今天,糖尿病足的发病率也明显增加,因为糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一,也是导致糖尿病病人截肢残废的主要原因。本文讨论的是1例糖尿病足的护理体会以及预防。
关键词糖尿病足;护理
糖尿病足(dinbeticfoot,DF)是指因糖尿病血管病变和(或)神经病变和感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变[1]。糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一,多见于糖尿病20年以上者[2]。
糖尿病足是指糖尿病患者全身大小动脉,特别是下肢动脉和微出现血栓,形成血管狭窄,进而导致足部供血不足,造成肢端缺血、缺氧、组织失去活力,因神经病变造成感觉障碍而引起足部感觉缺失和损伤的脚部病变,包括足趾疾病,胼胝形成,皮肤损害和脚溃疡,肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一,糖尿病足早期有“间歇性跛行”,走路多了以后,小腿以下,包括脚部疼痛,休息后自行消失,再走路时又会出现疼痛。这些患者平时双足冰凉,感觉麻木,对冷热痛刺激反应迟钝或者无感觉。一旦足部的皮肤损伤,伤口难以愈合,感染迅速扩展,可引起化脓性皮肤感染甚至骨髓炎,严重者会威胁生命[3]。
1临床资料
1.1一般资料
患者男性,47岁,慢性肾功能不全尿毒症期,2型糖尿病,因“确诊糖尿病12年,肢麻2年余,浮肿5月,加重1周”收住我科,入院时T36.8℃,P80次/分,R19次/分,BP150/102mmHg。评估病人时发现,患者双侧足跟处各有一破溃,左足2×3�,右足2.5×4�,询问后得知,系患者半年前洗脚时烫伤,一直未愈。
1.2实验室资料
血糖12.7mmol/L、肌酐784mmol/L、尿素氮275mmol/L、尿糖+。
2治疗
2.1一般治疗
①支持对症治疗。限制活动,减轻体重,抬高患肢以利于下肢血液回流,减轻水肿。②严格控制血糖。应用胰岛素控制血糖在比较理想的范围之内,积极纠正影响愈合的各种不良因素。③局部清创。清除坏死组织,常规消毒换药等。④加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
2.2抗感染
DF感染后的病原菌中,以金黄色葡萄球菌常见,其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后应尽早取病灶分泌物进行细菌培养,先用常用抗生素治疗,待培养结果后改用有效抗生素,根据情况加用抗厌氧菌药。
2.3对足溃疡的治疗
①使用扩血管药物,如前列腺素E、654-2及活血化瘀中药,如灯盏花素、参脉等。②紫外线照射。具有抗菌消炎,提高机体免疫力增加组织供氧,降低血粘度和血脂,改善血液循环等作用。③改善神经功能。可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。④覆盖敷料。敷料可防止伤口进一步受损,减少感染的危险,保持伤口愈合。
3护理
3.1护理评估
①根据临床糖尿病足6级分法,该患者属于2级糖尿病足,有较深的穿透性溃疡,并合并皮下软组织感染,有脓液,无骨骼炎症。②高血压2级、血糖高、双下肢浮肿。
3.2护理问题
①营养失调:低于机体需要量:与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。②活动无耐力:与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。③有感染的危险:与血糖高、机体抵抗力降低、糖尿病足有关。④潜在并发症:酮症酸中毒、低血糖反应、视力模糊等。⑤知识缺乏:缺乏有关糖尿病的饮食、活动、用药及糖尿病足的预防和护理等方面的知识 。
3.3护理措施
3.3.1休息与活动
住院期间尽量卧床休息,将患肢抬高20～30度,以促进局部血液回流。
3.3.2用药护理
①遵医嘱应用抗生素控制感染。②遵医嘱应用胰岛素控制血糖。③遵医嘱应用扩血管、活血化瘀药物,以改善微循环、降低血黏度、减少微小血栓形成及渗出。④按医嘱正确、及时给药,注意观察药物的疗效和不良反应。
3.3.3预防感染
加强口腔护理,预防口腔感染;严格执行无菌操作,防止感染。
3.3.4控制血压及血脂,嘱病人按时服用降压药。
3.3.5糖尿病足护理
彻底清创:清除所有失活组织,全面暴露伤口,充分引流脓液。保持敷料干燥,伤口清洁,如遇敷料脱落,及时给予重新换药并包扎。
先用生理盐水清创,然后将碘酊涂于创面,加烤灯照射10分钟,每日2次,1周后,创面无明显改变。改为生理盐水加普通胰岛素清创,然后用烤灯照射15分钟,每日2次,1周后,创面仍无明显改变。又改为5%葡萄糖水加普通胰岛素清创,贝复剂喷涂创面,加烤灯照射15分钟,再用贝复剂喷湿纱布覆盖,每日2次,3天后创面干燥,边缘开始结痂,2周后,创面完全结痂。
3.3.6饮食护理
严格按糖尿病饮食进餐,饮食中适当增加蛋白质量,每日补充1～2个鸡蛋、50～100克瘦肉或鱼虾类,以促进创面愈合和皮肤生长。指导患者进食高营养、清淡、易消化的饮食,如牛奶、蛋类、瘦肉、大枣、桃仁、莲子等。水果选择含有果酸或含有胰岛素成分的柚子、梨、樱桃、杨梅等,蔬菜应选择含糖少的苦瓜、黄瓜、芹菜、空心菜等[4]。宜少食多餐,避免油腻、辛辣。特别需补充新鲜蔬菜,如青菜、黄瓜、芹菜等补充维生素C,因为伤口愈合离不开蛋白质和维生素C。
3.3.7心理护理
病人常对病情和预后有顾虑,心情忧虑,甚至对治疗丧失信心,应多了解和关心病人的心理状况,经常巡视,允许病人提问和表达恐惧心理,让病人说出引起焦虑的因素,教会病人自我放松等缓解焦虑的办法,增强病人自信心。
3.3.8健康教育
指导病人及家属了解疾病相关知识,要树立信心,正确对待疾病。
每天睡前用温水(38℃左右)浸泡双脚15～20分钟,(洗脚水温不宜超过50℃,因此劝病人最好买一个水温计,每次洗脚前先测量水温),检查双足是否有水疱、伤口、划痕等,并检查脚趾之间,仔细擦干。
每次修剪趾甲前必须先用温水泡脚20分钟左右,将趾甲泡软后再小心地使用工具修剪。修剪过程中注意勿将趾甲修得过短,以免损伤甲床引起感染。也不能将趾甲修剪得过于尖锐、毛糙,以免自伤皮肤。最好将趾甲修成圆弧形并用趾甲锉将甲边修整光滑。不要随意修剪鸡眼或结痂。
冬天应注意足部保暖,脚的温度一般应保持在28～33℃,穿棉袜、棉鞋,切记不要使用热水袋、电热取暖器或直接烤火取暖,以免烫伤。
购买新鞋时,以宽松、舒适为宜。比足略宽、透气且有一定硬度的方头软皮皮鞋、运动鞋最理想,不要穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋。另外,还应经常检查鞋内是否存在异物,以免弄伤双足。
袜子以棉质为佳,不要穿有补丁或破口的袜子,以防双足所受压力不均,影响血液循环。不宜穿不透气的尼龙袜或厚晴纶袜。如果双足较干燥,可薄涂一层润肤霜,以防皮肤开裂。避免足部针灸治疗,以防意外感染。
4体会
虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后[5]。
糖尿病足病变是可防可治的,处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢以及防止、延缓缺血性血管病变。虽然动脉阻塞加重到一定程度就不可避免地引起截肢,但是,通过加强对有危险因素的足的预防性的保护,这种截肢可以被推迟。我们相信,糖尿病患者截肢中至少有50%属于可以防止的。因此,做好足部的保健和护理、及早地诊断、合理的治疗是非常重要的。
参考文献
[1] 廖二元、超楚生.内分泌学下册[M].北京:人民卫生出版社,2001.1584.
[2] 徐晨.糖尿病指南.第一版.长春:吉林科学技术出版社,1992.176-177.
[3] 马学毅.糖尿病人要注重脚部保养.www.省略.2008-9-24.
[4] 吴红、侯秋红.糖尿病患者的饮食指导[J].现代中西医结合杂志,2005,14(3):389.
[5] Beckert.DiabetesCare.2006.29(5)∶988.
